К СБОРНИКУ МАТЕРИАЛОВ
Новик А.А., Одинак М.М., Мельниченко В.Я., Бисага Г.Н., Волошин С.В.,
Ионова Т.И., Федоров А.Б.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Рассеянный склероз (РС) - относится к тяжелым аутоиммунным заболеваниям ЦНС с частотой заболеваемости в различных популяциях от 5 до 64 на 100000 населения в год. Клинической особенностью заболевания является неуклонное прогрессирование, часто приводящее больного в течение нескольких лет к инвалидизации, а после 15 лет заболевания менее 1/3 больных остаются социально активными.
Медикаментозные методы терапии РС (глюкортикоиды, иммуномодуляторы, иммуносупресанты) и методы экстракорпорального лечения не дают продолжительного, устойчивого эффекта, а длительное применение глюкортикоидов и иммуносупрессантов опасно в связи с многочисленными побочными эффектами (вторичными инфекциями на фоне ятрогенного иммунодефицита, токсическими поражениями внутренних органов, эндокринными расстройствами, язвами желудочно-кишечного тракта, системным остеопорозом, артериальной гипертензией и т.д.).
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Недостаточность и кратковременность положительного эффекта от традиционной терапии при РС обусловлены, прежде всего, сохранением в организме больного клона аутореактивных Т-лимфоцитов.
Патогенетическое решение этой проблемы возможно только путем применения иммуноаблативной терапии с последующей трансплантацией костного мозга или стволовых кроветворных клеток периферической крови. Теоретической предпосылкой этого подхода явились экспериментальные исследования показавшие, что при РС стволовая полипотентная клетка является генетически стабильной, а патологический клон Т-лимфоцитов начинает формироваться на более низком уровне дифференцировки клеток (лимфобласт, пролимфоцит). Проведение высокодозной иммуносупрессивной терапии с последующей трансплантацией периферических стволовых кроветворных клеток (ТПСКК), позволяет радикально санировать лимфатическую систему от аутореактивных Т-лимфоцитов с последующей реконструкцией нормальной иммунной системы.
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
В настоящее время под эгидой Европейской группы трансплантации костного мозга (ЕBMTG) 22 страны участвуют в международной программе по применению трансплантации стволовых кроветворных клеток периферической крови при РС. Всего на начало 2001 г. в рамках протоколов ЕBMTG было проведено 95 ТПСКК больным РС (у 45 пациентов зарегистрировано улучшение неврологического статуса, у 26-его стабилизация).
Одним из наиболее сложных и ответственных является вопрос отбора больных для трансплантации. Некоторые положения принятые в большинстве стран приведены ниже:
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРИ РС:
Общие противопоказания:
1. Нарушение функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной системы
2. Тяжелая резистентная к терапии инфекция на момент проведения кондиционирования
Показания для трансплантации:
1) подтвержденный диагноз РС с ухудшением неврологического статуса за последний год > 1 баллов по шкале EDSS;
2) отсутствие эффекта от комбинированной терапии;
3) возраст от 18 до 55 лет;
4) достаточная мотивация пациента.
Опыт первых в России ТПСКК при рассеянном склерозе
В клинике гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии в течение 1999-2000 гг. проведены 3 операции ТПСКК больным РС:
Ф., 36 лет, диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, вторично-прогредиентное течение, стадия декомпенсации. Неврологический статус по шкале EDSS - 5 баллов.
Ш., 21, диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, прогредиентно-ремиттирующее течение. Неврологический статус по шкале EDSS - 4 балла.
П.,49 лет, диагноз: рассеянный склероз, первично-прогредиентное течение, стадия декомпенсации. Неврологический статус по шкале EDSS - 7,5 баллов.
ТПСКК проведены в строгом соответствии с требованиями протокола ЕBMTG.
У всех больных после операции достигнута стабилизация в неврологическом статусе с отчетливой положительной динамикой показателей качества жизни (максимальный срок наблюдения 1,5 года у больной Ф.,36 лет).
Таким образом, как международная практика, так и опыт первых трансплантации ПСКК при рассеянном склерозе в России свидетельствуют о перспективности данной технологии и необходимости ее дальнейшего всестороннего изучения.