Medline.ru - Анализ результатов лечени больных с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных методом транспедикулярной фиксации и различными вариантами заднего спондилодеза

Анализу были подвергнуты результаты лечения 80 больных с осложненными оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков типа А и В (по классификации АО), оперированных методами тотальной декомпрессии путем проведения ламинэктомии из заднего и задне-бокового доступов и различных способов фиксации.

Из стабилизирующих вмешательств были применены: транспедикулярный остеосинтез устройствами конструкции Сергеева К.С. - 41 пациент; фиксация стяжкой Цивьяна-Рамиха-Дурова и межостистый спондилодез аутокостными трансплантатами - 32 больных, скобой с памятью формы и аутотрансплантатами -3 больных, скобой с памятью формы и межостистым модульным армированным имплантатом 4 больных. Принципиально последние три группы можно объединить, ввиду однотипности стабилизирующего вмешательства - заднего межостистого спондилодеза. Последний применялся в клинике длительное время (с 1969 по 2000 годы) и был единственным способом фиксации у больных со сдавлением спинного мозга, перенесших декомпрессивную ламинэктомию.

Проанализированы результаты лечения 39 больных (с 1991года), оперированных вышеописанными способами задней фиксации. При изучении результатов лечения учитывались: тяжесть травмы спинного мозга (полное или частичное сдавление), технические особенности проведения декомпрессивного и стабилизирующего вмешательства (время операции, объем кровопотери, технические трудности при проведении операции, условия проведения), сроки постельного режима и госпитализации, выраженность динамики восстановления неврологических расстройств и общий конечный результат лечения. Большинство случаев сопровождалось синдромом полного поражения спинного мозга. В основной группе эти больные составили 58,5% (24 больных), в контрольной - 56,8% (22 больных).

Тактика лечения определялась не только наличием клинических симптомов, но и данными КТ исследования, в частности дополненного и контрастированием субарахноидальных пространств. Имеется четкая корреляция между выраженностью клинических проявлений поражения спинного мозга и данными контрастного исследования. При тяжелых нестабильных повреждениях практически всегда (в 93% случаев) у оперированных больных отмечался симптом блокирования прохождения контраста по субарахноидальным камерам.В целях обеспечения качественного проведения тотальной декомпрессии спинного мозга нами был разработан оригинальный способ его осуществления, который заключался в выполнении расширенной ламинэктомии, выполнения дефекта в теле поврежденного позвонка и импакции при помощи специального инструмента интраканальных субстратов в образованный дефект. Полноценность декомпрессии контролировалось проведением в ближайшем послеоперационном периоде КТ обследованием с построением реконструкционных КТ изображений в различных плоскостях, главным образом в сагиттальной и фронтальной через толщу тел оперированных позвонков. В качестве метода стабилизации применяем транспедикулярный остеосинтез. Обычно применяем две пары транспедикулярных винтов типа Шанца и два соединительных стержня, которые дополнительно скрепляем поперечным стягивающим устройством. Имея опыт проведения винтов через корни дуг нижних грудных и поясничных позвонков, считаем , что это относительно несложный в техническом исполнении метод, который тем не менее требует определенных навыков опыта и контроля положения имплантатов в позвонках. Задний спондилодез доступен практически каждому врачу-хирургу, но к сожалению фиксационные его свойства минимальны, особенно у обсуждаемой категории больных. Применение его оправдано в исключительных случаях, например при массовом поступлении пострадавших или при невозможности лечить больного ввиду объективных причин (отсутствие специалиста, материально-технической базы и др.). При этом травматичность анализируемых вмешательств практически равнозначны, а срок вертикализации больного при применении транспедикулярного остеосинтеза несравненно меньше, чем при задней фиксации (5-7 дней против 2-10 недель). Естественно значительно уменьшаются и сроки госпитального периода (23,7 дней в основной группе против 109,1 дней в контрольной группе).

Оценивая динамику неврологических расстройств, следует отметить более выраженную ее динамику в основной группе. Переход больных из групп А,В,С в группы Е и Д в процентном отношении выше и статистически достоверно в основной группе (74,6 %, 30 больных), против 50,4 % (21 больных). Подразделяя исходы лечения на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные обнаружено статистическое различие в количестве положительных исходов лечения (хороших и удовлетворительных результатов) в основной группе в сравнении с контрольной группой (хороший результат 74,6 % и 50,4 %, удовлетворительный 20,5%и 44,5%в основной и контрольной группах соответственно). Число неудовлетворительных результатов практически одинаково (4,9% и 5,1%). Объясняется это тем, что исход лечения определяется во многом наличием необратимых процессов гибели спинного мозга и (или) поздними сроками проведения операции.