Российская поисковая система Искать:		Medline - международная поисковая система		Medinfo.ru научно-популярный медицинский журнал

Опубликовать статью

Информационное партнерство

Инфоресурсы

Контакты

И.Ф.БУШ И СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧА В РОССИИ

П.Н. Зубарев, М.И. Лыткин, Б.Н. Котив.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

<< Содержание

В «допетровской» России государственного медицинского образования не существовало, и медицине обучались у частных практикующих врачей, получивших образование за границей, или работавших в больницах и различных приютах. Уровень медицинской подготовки таких учеников был весьма невысоким и до некоторой степени отражал состояние медицины того времени. Иллюстрацией этого может служить содержание ответа ученика на выпускных экзаменах во времена правления царя Алексея Михайловича [3].

Вопрос: «Как и почему ведаешь тот час принять всякие раны и болезни лечить?»

Ответ: «Смотря по болезни, за против того годится, которая болезнь холодновата, против того надобна лекарства, чтобы согревало и которая мокровата - надобно сушить, а которая добря суха, то размачивать, а где тела мало, тут пособить чтобы наросло, а где много, тут убавить, а где уже, тут расширить рану, а где будет широко - тут сузить, а где будет заперто - тут отворить, а которые добре отворились - тут завязать и что из своего места вышло, и то надобно вставить; а где кости и суставы вышли, или черева из нутра - на место ставить, так-от во всяких местов».

Необходимость самостоятельного преподавания медицины остро обозначилась в России во второй половине XVII века, когда значительно возросла потребность в подготовке собственных национальных кадров врачей, прежде всего, для организации и оказания медицинской помощи в армии. Первоначально это проводилось при Аптекарском приказе у частных преподавателей-лекарей, которым государем предписывалось «...учить с великим прилежанием, ничего не тая...». А затем в 1654 году была образована первая врачебная школа для подготовки военных лекарей. Однако вскоре она была закрыта, и лишь в начале XVIII века в Москве построен «госпиталь для аптекарской науки», в который по распоряжению Петра I было приказано «...набрать изо всех чинов людей для аптекарской науки 50 человек...». Директором госпиталя был лейб-медик Н. Бидлоо. Для поступления в эту школу требовалось знание латинского языка, на котором велось в ней преподавание. Обучение в школе продолжалось в течение 5-7 лет, пока ученик не приобретет знаний и опыта, необходимых для практики. Занятия проводились у постели больного и ученики работали в отделениях госпиталя. Вот как описываются эти занятия, проводившиеся доктором Детельсом: «...Как он, Детельс, взойдет в госпиталь к болящим, следуют за ним оба лекаря, аптекарь и подмастерье, а потом все ученики, и каждого болящего сам надсматривает и предлагает всякие рассуждения о состоянии этой болезни и силе лекарств вкратце и, написав рецепт, всем ученикам списывать приказывает, а лежащих в ранах, над оными по разности ран и места бандажи (т.е. перевязку - прим. авторов) учредить обоим лекарям приказывает, и ежели которая ран сечению повинна, при себе учинить над самими больными, а не над бесчувственными чучелами, для лучшего обучения ученикам» [4]. Ученики наблюдали больных, вели «скорбные билеты» (истории болезни), дежурили в госпитале по ночам и в праздники.

Медицинских учебников и книг на русском языке не было. Учащиеся пользовались так называемыми «лекционами», записанными со слов преподавателей лекциями, которые учились ими (учениками) наизусть. В 1713 году был первый выпуск врачей, подготовленных в этих школах.

Таким образом, в России, в отличие от западных стран, не было подготовки врачей-хирургов методом ремесленного ученичества, а с самого начала медицинского образования в его основу было положены принципы школьного обучения.

В 1733 году была открыта госпитальная школа при Санкт-Петербургском сухопутном госпитале, а затем в Петербургском и Кронштадском морских госпиталях. После учреждения школ эти госпиталя стали называться генеральными, а школы получили название медико-хирургических. Окончившие школу были одинаково компетентны как в области хирургии, так и внутренних болезней. Они направлялись в полки в качестве подлекарей, а наиболее успевающие оставлялись для продолжения образования и получения лекарского звания. Преподавателями в школах были госпитальные врачи, главным образом иностранцы, не владевшие русским языком, и преподавание велось на латинском языке.

По «Генеральному регламенту...» изданному в царствование Анны Иоановны (1735 г.) была закреплена законодательно державность госпитальных школ. Этим школам в «регламенте» была посвящена специальная глава, и предписывалось на каждые 20-25 учеников иметь одного преподавателя, который должен ежедневно по несколько часов заниматься с ними. Главным преподавателем был доктор, который обязан «лекарям, подлекарями ученикам доброе обучение по истинным знакам болезни давать и причины тому сказывать».

Все хирургические операции ученикам должен был демонстрировать (вначале на трупах, а затем на больных) преподаватель анатомии и хирургии (оператор), а также и госпитальные лекари, под руководством которых ученики работали в палатах госпиталя и на дежурствах. Операторы предназначались для преподавания «большой» и «малой» хирургии и имели преимущества в своем положении перед главным и прочими госпитальными лекарями. Они были врачами высокой квалификации. В инструкции операторам подчеркивалась необходимость методически рационального преподавания хирургии и наглядности операции. Таким образом, несмотря на отсутствие кафедры хирургии, впервые было узаконено, что для преподавания хирургии требуется особый специалист, знаток своего дела, в то время как остальные медицинские науки не выделялись в преподавании настолько, чтобы в свою очередь нуждаться в особых специалистах.

В школах были установлена должность профессора, который был обязан ежедневно проводить занятия с учениками и подлекарями продолжительностью не менее 2 часов, а порой и больше. На этих занятиях следовало изучать хирургию как теоретическую так и практическую. Лекции по хирургии рекомендовалось читать 5 раз в неделю. Операции проводились вначале на трупах в анатомическом театре, а затем в госпитале. Иной порядок обучения оперативным вмешательствам не допускался. Профессора освобождались от госпитальной службы и занимались исключительно преподаванием. Для них были устроены особые «клинические» палаты, куда больные набирались по выбору преподавателя. Окончательно должности профессоров и клинические отделения были узаконены постановлением 1786 года и они послужили основой будущих клиник.

Введение должностей профессора и четкая регламентация преподавания хирургии несомненно сыграли положительную роль в подготовке учеников госпитальных школ, в которые с 1753 года были учреждены и должности младших докторов (доцентов). Одновременно с регламентацией преподавания в генеральных госпиталях предписывалось иметь определенное число больных разными болезнями в одной или нескольких палатах и заведовать ими надлежало профессору по своему усмотрению. Был установлен 7-летний срок обучения и введена экзаменационная система. Хирургия изучалась на седьмом году обучения. В 1763 году в программу обучения было введено преподавание акушерства и женских болезней. Экзамены делились на приватные и публичные. Недельные (приватные) экзамены проводились оператором каждую субботу в присутствии всех учеников, а месячные экзамены - раз в месяц в присутствии всех медиков госпиталя, которым позволялось задавать различные вопросы экзаменуемому. Публичные экзамены проводились раз в три месяца в присутствии почетных гостей и всех желающих и их результаты являлись основанием для производства учеников в подлекари, а подлекарей - в лекари. Эта система существовала до конца XVIII века.

В 1786 году госпитальные школы были отделены от генеральных госпиталей и обрели самостоятельность. Они были преобразованы в медико-хирургические училища, но генеральные госпиталя оставались их базой. Срок обучения в училищах был установлен 5 лет. Преподавание хирургии начиналось на 3 курсе. По понедельникам и четвергам ученики упражнялись в препарировании собственными руками «на мертвых телах в черной анатомии». Прошедшие 3-х летнее обучение и сдавшие экзамены получали звание подлекаря, а наиболее способные из них оставлялись в училище еще на два года. На четвертом году проводилось обучение акушерству и совершенствование в хирургии, после чего присваивалось звание «кандидата хирургии». На пятом году учащиеся проводили лечение больных под наблюдением госпитального доктора и штаблекаря. Кроме того, они должны были сделать не менее четырех важных операций на трупах, подготовить два анатомических препарата, иметь дежурства в обсервационной палате с двумя учениками 3 класса. По окончании 5 курса, если ученики предписанную им должность выполняли в самой точности и важных не имели за собой пороков, они производились лекарями. Госпитальные школы подготовили более 1800 лекарей и заложили основы для последующего развития русской хирургии.

Значение госпитальных школ и медико-хирургических училищ в развитии медицинского и хирургического образования в России проявляется особенно рельефно, если иметь в виду, что хирургия как специальность выделилась из общей медицины еще в начале XVI века, но до XVIII века считалась ремеслом и в университетах не преподавалась даже после открытия в каждом из них медицинских факультетов в составе лишь трех кафедр: химии, натуральной истории и анатомии с медицинской практикой. Преподавание медицины на этих факультетах проводилось главным образом в терапевтических аспектах и ощущался острый дефицит преподавателей: так медицинский факультет при Московском университете был открыт в 1755 году, но смог приступить к работе лишь через 9 лет (1764) вследствие семилетней войны и отсутствия преподавателей-профессоров медицины.

Хирургия и родовспоможение считались ремеслом и кафедрами в структуре медицинских факультетов Российских университетов в XVIII веке не были представлены.

В западных странах «хирургическое образование» врача и подготовка хирургов складывалась по-разному: во Франции господствовала так называемая «госпитальная система», в Германии - подготовка хирургов была тесно связана с исследовательской работой в этой области. В Англии превалировало индивидуальное обучение или в больнице с индивидуальной сдачей экзаменов для получения права практики, а в США - путем частного предпринимательства групп практических врачей, трансформировавшихся в различные школы [5].

18 декабря 1798 г. Именным Указом Императора Павла I Главному директору Медицинской коллегии А.И. Васильеву Медико-хирургическое училище при Главном Сухопутном госпитале было преобразовано в Медико-Хирургическую Академию, в которую были зачислены и ученики Кронштадтского училища. Докладывая Императору о ходе реорганизации 12 февраля 1799г., А.И.Васильев писал: «Неоспоримая истина, что цветущее состояние Медико-Хирургической Академии зависит единственно от благоразумного и осторожного выбора профессоров, и что истощаемые на то иждивения сугубо вознаграждаются доставлением обществу ученых и искусных во врачебной науке и хирургии людей, кои в государстве необходимы...».

В составе вновь организованной Медико-хирургической академии (МХА) первоначально было семь кафедр, в числе которых была и первая в России самостоятельная кафедра хирургии с клинической хирургической палатой. Первыми профессорами кафедры были назначены профессор Яков Осипович Саполович и профессор Петр Романович Логинов. Однако первый из них вскоре отказался от этой должности и предпочел остаться членом Государственной Медицинской Коллегии, а второй, закончив учебный год, из-за «слабости зрения» был освобожден от должности по его просьбе.

К началу 1800/01 учебного года профессором кафедры хирургии Медико-хирургической Академии был назначен профессор Санкт-Петербургского (Калинкинского) Медико-хирургического училища Иван Федорович Буш, где он преподавал анатомию и физиологию и на публичном экзамене 3 сентября 1798г. был удостоен профессорского звания.. 17.09.1800 года И.Ф.Буш успешно прочел на кафедре вступительную (испытательную) лекцию и эту дату принято считать днем открытия кафедры хирургии в Академии. Таким образом, И.Ф.Буш был первым профессором академии, получившим образование в институте (Калинкинском) для обучения иностранцев в России.

При назначении его профессором и руководителем самостоятельной кафедры хирургии в академии он имел уже значительный не только клинический, но и педагогический опыт в преподавании анатомии, физиологии, хирургии. Поэтому с первых шагов на поприще руководителя кафедры И.Ф.Буш приступил к организации педагогического процесса. Несмотря на то, что официально организация кафедры предусматривала наличае клинической хирургической палаты, практическое обучение в этих палатах проводили главным образом врачи госпиталя. И Ф.Буш очень скоро увидел в этом крупнейший недостаток в учебной части академии, вследствие чего преподавание некоторых отделов медицины оказалось слишком теоретическим. Он предпринял энергичные шаги к созданию собственной (в составе кафедры) хирургической клиники, но эти усилия увенчались успехом лишь через 5 лет, когда официально была признана необходимость немедленного устройства в академии теоретической и хирургической клиник, в которые больные помещались бы из городских больных, но по выбору профессоров (приказ МВД от18.01.1806г.). Согласно этому распоряжению, во Втором военно-сухопутном госпитале была открыта первая в России хирургическая клиника. Она первоначально была развернута 13 коек, но в ней находилось лишь 8 больных, однако через год клиника была расширена до 30 коек и кафедра хирургии стала именоваться «кафедрой теоретической и практической хирургии». В обследовании больных пользовались методами перкуссии и аускультации, которые впервые после Я.О.Саполовича, применили в Петербургском военно-сухопутном госпитале. Клиника располагалась в ветхом деревянном здании и состояла из общей больничной комнаты на 30 кроватей, маленькой на 6 кроватей отдельной комнаты для ординатора, кабинета, комнаты для прислуги. Доктор de Wranville, посетивший в двадцатых годах Петербург и осматривавший Второй военно-сухопутный госпиталь, а так же и хирургическую клинику в сопровождении Х.Х. Саломона и П.Н. Савенко, так описывает свое впечатление: «... хирургическая клиника была очень низка и тесна так, что кровати размещены были одна к другой, больных скоплялось иногда так много, что за неимением кроватей их клали на матрасах прямо на полу» [4].

Несмотря на бедность и убожество оборудования, преподавание в клинике было поставлено настолько высоко в сравнении с другими медицинскими заведениями, что даже иностранные врачи поступали в госпиталь в звании кандидатов медицины (для усовершенствования в науках).

И.Ф.Буш преподавание хирургии подразделил на «врачебную» и «рукодельную», причем в первой выделял «общую» и «подробную» (частную), а вторая включала технику операций, учение о переломах и вывихах, главных повязках и машинах, применяемых при лечении. Это нашло отражение и в составленном им трехтомном руководстве к преподаванию хирургии, к работе над которой он приступил уже в 1800-1801г.г. Этот весьма объемный труд И.Ф.Буша выдержал 5 изданий и был единственным в свое время руководством по хирургии на русском языке, которым широко пользовались преподаватели и студенты в первой половине ХIХ века [1].

В первом томе описываются «Виды болезней и простые хирургические операции». Во втором томе излагается «Подробная хирургия» и описываются отдельные заболевания, составляющие по современной номенклатуре частную хирургию. Третий том содержит описание «особенных операций, переломов, вывихов, главных повязок и машин». Содержание руководства и сегодня поражает обширностью знания автором мировой литературы того времени, но в изложенном нет копирования Запада. Работы зарубежных авторов оцениваются критически и творчески используются в описании конкретных видов хирургической патологии, нет копирования и в самой системе преподавания хирургии. Суждения автора в руководстве конкретны и нередко даже категоричны, что свидетельствует о его уверенности, основанной на наблюдениях и критически осмысленного опыта. Например, указывается, что «пластика наружного носа из самой человеческой кожи со лба или плеча вырезываемой, что в то время в Ост-Индии производится, не может быть принята в употребление». Иногда такая категоричность может вызвать удивление современного читателя, например: «Сшивание кишечной раны (enteroraphia) потребно не для того чтобы края раны срослись вместе надлежащим образом, к чему кишечные раны не способны; но для умаления отверстия из которого может изливаться в брюхо материя, содержащаяся в кишке, и для прикрепления кишки к брюшине близ наружной раны... . Есть разные виды сшиваний...» Даются описание различных видов шва .

Кроме «Руководства» учениками И.Ф.Буша И.В.Буяльским, Х.Х.Саломоном и П.Н.Савенко под общим его руководством были изданы широко известные «Анатомо-хирургические таблицы» [2]. Научный уровень этого издания был настолько высоким, что оно сохраняет свое значение и в настоящее время.

Первоначально теоретическая и практическая хирургия были объединенными и лекционный курс вел сам И.Ф.Буш, читая в течение всего учебного года (с сентября до июня месяца) 8 часов лекций в неделю. Он старался сообщить слушателям последнее слово науки и расширить познания своих учеников. Молодежь видела перед собой образец сильного, строгого ума, громадного образования и энергичной воли, направленной к тому, чтобы держать уровень обучения и науки на надлежащей высоте. Но довольно скоро И.Ф.Буш понял необходимость и целесообразность разделения преподавания теоретической (общей) и практической (частной) хирургии.

В начале 1825 г. И.Ф.Буш обратился в конференцию академии со следующей просьбой: «... число врачебных предметов, принадлежащих к хирургии, ныне гораздо обширнее прежнего и многие из них рассматриваются с большей противу прежней подробностью, а именно: переломы и вывихи костей, кисты и аневризмы. Знание сих предметов столь важно и сведения об оных столь нужны, что пропускать их в преподавании хирургии или напоминать только поверхностно, - вовсе не должно, ибо сие было бы без всякой пользы для учащихся, особливо потому, что нет достаточного числа книг на русском языке, из которых можно было бы пополнить недостаток в преподавании. Для преподавания же полного курса хирургии с надлежащей обширностью, каковой требует настоящая степень совершенства оной, вовсе недостаточно времени ни даже сил...» [4]. Ввиду этого он согласен «...вести клинику и преподавать «Chirurgica Medica», Саломону поручает «Chirurgica Operatoria» во всем пространстве с репетициями...». Этим было положено начало разделения преподавания хирургии на двух самостоятельных кафедрах. Конференция академии отнеслась положительно к предложению И.Ф.Буша, но фактического разделения кафедры и клиники воздержалась, оставив ее за Бушем, и лишь 9 ноября 1829 г. конференция академии постановила: «В виду слабости здоровья профессора И.Ф.Буша оставить ему преподавание генеральной и специальной хирургии и иметь главный надзор за клиникой; самому же преподавать оперативную хирургию, учение о вывихах, переломах, бандажах, машинах и производстве операций на трупах с упражнением в сей части учащихся и непосредственное заведывание хирургической клиникой; использовать в ней больных и производить нужные операции, в важных случаях обращаясь к профессору И.Ф.Бушу» [4].

В 1833г., когда произошло окончательное разделение кафедры, И.Ф.Буш по состоянию здоровья вышел в отставку, оставаясь непременным членом конференции и почетным членом академии. Из кафедры хирургии, созданной И.Ф.Бушем, согласно его предложению и решению конференции академии, были образованы кафедра теоретической хирургии под руководством его ученика профессора П.Н.Савенко и кафедра с клиникой преподавания оперативной и частной хирургии под непосредственным руководством профессора Х.Х.Соломона.

26 мая 1838 г. исполнилось 50 лет врачебной и преподавательской деятельности знаменитого хирурга, и это событие было торжественно отмечено в Петербурге (Рис. 1). В честь юбилея была выбита золотая медаль с его изображением (Рис. 2) и учреждены 2 премии имени академика И.Ф.Буша: «За сочинение по хирургии» и «Лучшему студенту Медико-хирургической академии», а так же стипендия для получения медицинского образования сыну врача. Премии И.Ф.Буша присуждались до 1918 года.

Умер И.Ф.Буш 24 ноября 1843г. Он имел звание академика и доктора медицины, действительного статского советника (генерал-майора), создал основы системы хирургической подготовки врачей и первую крупнейшую русскую хирургическую школу, из которой вышло 15 профессоров и более 2000 хирургов. Благодарные ученики и почитатели его врачебного таланта водвигли величественный памятник на могиле И. Ф. Буша на Смоленском лютеранском кладбище в г. С.-Петербурге (Рис. 3). Здесь же похоронена его жена Анна Винтербергер, о чем свидетельствует надпись на оборотной стороне памятника.

Созданная И.Ф. Бушем система хирургического образования врача оказалась весьма перспективной и послужила основой для последующего совершенствования хирургической подготовки врачей. Кафедра теоретической хирургии, возглавлявшаяся П.Н.Савенко, которая впоследствии была названа кафедрой хирургической патологи и терапии, с 1918 года носит название кафедры общей хирургии (III курс), а кафедра частной хирургии стала основой академической хирургической клиники и в последующем кафедры факультетской хирургии (IV курс) (Рис. 4). В 1841 году по инициативе и предложению Н.И.Пирогова была создана третья самостоятельная хирургическая кафедра - кафедра госпитальной хирургии (V курс), на которой заканчивалось университетское хирургическое образование врача.

В 1865 году в МХА была учреждена самостоятельная кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией, которая фактически отпочковывалась от академической хирургической клиники. Таким образом, была создана стройная, логически последовательная система хирургического образования врача, и И.Ф.Буша с полным правом можно считать ее основателем. После открытия кафедры госпитальной хирургии оригинальная отечественная система поэтапного хирургического образования врача стала настолько совершенной, что без существенных изменений ее структура сохранилась во всех медицинских ВУЗах страны около 200 лет, дополняясь по мере развития медицины специализированными кафедрами (травматология, урология, челюстно-лицевая хирургия, нейрохирургия и др.), которые, логично вписываясь в эту систему, укрепляли ее стройность и педагогическую целесообразность.

В день 230-летия рождения Ивана Федоровича в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии в торжественной обстановке был открыт и освящен мемориальный знак в его честь, представленный на первой странице настоящего сборника.

Литература

1. Буш И. Руководство к преподаванию хирургии .... - СПб., 1807. - Ч.1. - 442 с.

2. Буяльский И. Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства операций ... - СПб., 1828. - 32 с.; 14 л. илл.

3. Гирголав С.С. Современное обоснование лечения ранений, как проблема советской хирургии: Актовая речь 28 декабря 1952 года в день 154-летия Академии - Л., 1953. - 30 с.

4. Ландшевский А. Исторический очерк кафедры академической хирургической клиники Императорской Военно- медицинской (бывшей Императорской Медико-хирургической) академии (1798-1898гг.): Дис. ... д-ра медицины. - СПб., 1898. - 288 с.

5. Таубер А.С. Современные школы хирургии в главных государствах Европы: Очерки клинической и оперативной хирургии - СПб., 1889-1893. - Кн. 1-3.

+ Щелкните для загрузки увеличенной копии (98,7кб, 528x816 GIF)

Рис.1 Титульный лист издания, посвещенного 50 - летнему юбилею деятельности И.Ф. Буша.

+ Щелкните для загрузки увеличенной копии (31,3кб, 295x317 GIF)

Рис.2 Медаль в честь 50 - летнего юбилея деятельности И.Ф. Буша (Военно-медицинский музей, г. Санкт-Петербург).

+ Щелкните для загрузки увеличенной копии (177кб, 838x1170 JPEG)

Рис.3 Памятник на могиле И.Ф.Буша и его жены А.Винтербергер (лицевая и оборотная стороны). Смоленское лютеранское кладбище, г. Санкт-Петербург.

Фото А.А. Вихмана

III курс IV курс V курс

Кафедра

общей хирургии

Кафедра

факультетской хирургии

Кафедра

госпитальной хирургии

Кафедра

оперативной хирургии

с топографической

анатомией

Кафедра

академической

хирургической

клиники

Кафедра

хирургической

патологии и терапии

Кафедра
оперативной хирургии
с клиникой

Кафедра
теоретической хирургии
с клиникой

Теоретическая Оперативная

хирургия хирургия

с клиникой

Кафедра хирургии

+ Щелкните для загрузки увеличенной копии (141кб, 808x1164 JPEG)

Рис. 4. Схема развития структуры головных хирургических кафедр академии