БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ МЕДЛАЙН.РУ
Содержание журнала

Архив

Редакция
Учредители

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»


Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
Институт теоретической и экспериментальной биофизики
Российской академии наук


ООО "ИЦ КОМКОН"

Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314


Клиническая медицина » Хирургия • Онкология

Том: 4
Статья: « 130 »
Страницы:. 461-464
Опубликована в журнале: 2003 г.

English version

Рентгенологическая оценка эффективности химиотерапии остеосарком

Крживицкий П.И.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.


Резюме



Ключевые слова




Высокодозную полихимиотерапию при остеосаркомах стали применять с 80х годов (Jaffe et al.,1977; Kotz 1978; Rozen et al.,1976.), что позволило включить это заболевание в группу химиочувствительных опухолей. Наиболее эффективными препаратами оказались производные платины, антрациклиновые антибиотики, метотрексат в высоких дозах (3,5,7).

Использование этих цитостатиков позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных локализованными формами заболевания с 20% до 70% (1,2,4). Морфологическое исследование удаленной опухоли позволяет оценить эффект цитостатической терапии и скорригировать последующую тактику лечения (6,8). Предварительное же суждение об эффективности химиотерапии может быть получено при анализе динамики клинико-рентгенологических симптомов.

Материалы и методы: изучены клинические, рентгенологические и морфологические сведения касательно 16 больных с локализованными формами остеосарком в возрасте от 9 до 22 лет (медиана равна 14 годам). Патологический процесс локализовался в длинных трубчатых костях, чаще всего (81%) в области коленного сустава. Превалировала (87%) метадиафизарная локализация опухоли. Рентгенологически литическая форма выявлена в половине случаев, склеротическая и смешанная встречались одинаково часто (по 25%). Химиотерапия проводилась по протоколу EORTC 8093 (цисплатин и доксорубицин) с последующим эндопротезированием пораженной конечности и морфологическим определением степени регресса опухоли по Salzer-Kuntshik (9).

До операции 10 пациентов получили по 4 цикла, 5 больных - по 3 цикла, в одном наблюдении, в связи с явным прогрессированием процесса, проведено лишь 2 цикла химиотерапии. Клинически оценивали интенсивность болевого синдрома, наличие и степень контрактуры в прилежащем суставе, размеры мягкотканной части. Рентгенологический контроль осуществляли после каждого цикла химиотерапии и непосредственно перед операцией. Анализировали очаги деструкции, периостальную реакцию, мягкотканный компонент. Морфологическое исследование включало расчет процентного отношения витальной и общей площади опухоли, на основании чего устанавливали одну из 6 степеней регресса (1-3 свидетельствовала о хорошем, а 4-6 о низком эффекте химиотерапии или его отсутствии).

Результаты и обсуждение. Под воздействием химиотерапии уже в первые дни лечения у всех больных исчезал болевой синдром, в то время как уменьшение размеров припухлости и улучшение подвижности в суставе происходило на 2 - 3 неделе. Затем наблюдался дальнейший регресс патологического процесса, его стабилизация или прогрессирование. Клиническая и рентгенологическая оценка эффективности лечения не совпадали (диагр. и табл. 1),

Наблюдения. Количество курсов хт до операции. Клиническая оценка. Рентгенологическая оценка. Морфологическая степень регресса.
1 4 Прогресс Прогресс 5
2 4 Регресс Регресс 3
3 4 Регресс Регресс 3
4 4 Регресс Регресс 1
5 3 Регресс Стабилизация 5
6 3 Регресс Регресс 4
7 2 Прогресс Прогресс 4
8 4 Регресс Регресс 4
9 4 Регресс Стабилизация. 1
10 4 Регресс Регресс 2
11 3 Прогресс Прогресс 5
12 4 Регресс Прогресс 4
13 3 Стабилизация Прогресс 5
14 3 Регресс Регресс 2
15 4 Стабилизация Прогресс 5
16 4 Регресс Регресс 4

при этом регресс определен в 68% и 49%, стабилизация в 13% и 13% , прогрессирование в 19% и 38% случаев соответственно.

Изменение рентгенологической картины очагов деструкции отмечено у 7 пациентов ( 44% ), из них положительная динамика у 4х: нарастание склероза в очаге литического типа в одном случае, консолидация патологического перелома также в одном, восстановление кортикального слоя кости наблюдалось у двух пациентов.

Отрицательная динамика имела место в 3х наблюдениях: увеличение размеров очагов и появление новых. Периостальная реакция спикулообразного и/или линейного типа изначально имела место у 15 человек ( 94%). В результате химиотерапии ассимиляция периостальной реакции зарегистрирована у 8 пациентов (53%), отсутствие динамики у 4х (26%), увеличение протяженности у 3 (20%) больных.

Мягкотканный компонент, выявлявшийся также у 15 детей, уменьшился у 7 ( 47%) и увеличился у 2 ( 13%) пациентов. Наряду с этим, в результате ассимиляции патологических обызвествлений и отложения солей извести опухоль приобретала вид единого костного массива (рис 1).



Рис. 1 А. Мальчик, 13 лет. Остеосаркома дистального метадиафиза левой бедренной кости с выходом в мягкие ткани (стрелки).

Рис.1 В.Тот же больной после 4 циклов химиотерапии. Клинические и рентгенологические признаки регресса с уменьшением параоссальной части опухоли и формированием единого костного массива (стрелки). Морфологически - 2 степень регресса (на фоне некроза видны единичные живые опухолевые клетки или их островки диаметром не более 0,5 см).


В 3х случаях выявлены новые центры патологического костеобразования (рис 2 ).



Рис. 2 А. Мальчик , 15 лет . Остеосаркома дистального метадиафиза левой бедренной кости. Мягкотканный компонент опухоли с участками патологического костеобразования (стрелка).

Рис. 2 В. Тот же больной после четырех циклов химиотерапии. При клинической картине стабилизации процесса рентгенологически отмечено появление новых очагов патологического костеобразования в мягкотканной части опухоли (двойные стрелки). Морфологически - 5 степень регресса (витальная часть опухоли составляет более 50% ее площади) .


По данным морфологического исследования только 38% опухолей достаточно хорошо отреагировали на цитостатическую терапию (1-3 степени регресса).

В 62% случаев результат химиотерапии признан неудовлетворительным (четвертая и пятая степени регресса). В связи с полученными результатами представляется целесообразным разделить всех больных на две группы, с последующим анализом рентгенологических изменений в каждой из них. Первую группу составили больные с удовлетворительным ответом на проведенное лечение, вторую -дети с четвертой и пятой степенью регресса. В первой группе (6 человек), положительная динамика рентгенологической картины очагов деструкции отмечена у всех больных, ассимиляция периостальной реакции с уменьшением мягкотканной части опухоли у 3х пациентов.

В второй группе (10 человек) при "спокойной" клинической картине определялись: ассимиляция периостальной реакции и уменьшение мягкотканной части ( 3 наблюдения), очаги деструкции при этом оставались прежними. Кроме того, отмечен рост бывших очагов деструкции и появление новых (рис 3),



Рис. 3 А. Мальчик 14 лет, Остеосаркома дистального метадиафиза правой бедренной кости с выраженным мягкотканным компонентом.

Рис. 3 В. Тот же больной. КТ после 3 курсов химиотерапии. "Прыгающие" метастазы в костномозговом канале при клинической картине стабилизации процесса (стрелки).

Рис. 3 С. Тот же больной. Рентгенограмма резецированной опухоли. "Прыгающие" метастазы в костномозговом канале (одиночные стрелки). Хорошо видно распространение процесса через ростковую зону на эпифиз ( двойные стрелки). Морфологически - 5 степень регресса опухоли (витальная часть опухоли составляет более 50% ее площади) .


возникновение дополнительных очагов патологического костеобразования в мягкотканной части опухоли. Увеличение размеров мягкотканного компонента и протяженности периостальной реакции сопровождалось появлением или усилением уже существующего болевого синдрома. Такая динамика выявлена у 6 больных. В одном случае рентгенологическая картина за все время проведения неоадъювантной химиотерапии не изменилась (табл. 2.).

Н
а
б
л
ю
д
е
н
и
я
Очаги деструкции Периостальная
реакция
Мягкотканный
компонент
Стадия
регресса по
Salzer-Kuntshik
Тип Размер Коли-
-чество
Ассими-
-ляция
Протяжен-
-ность
Размер. Ассимиляция
очагов
патоло-
гического
костеобра-
зования.
Появление
очагов
патоло-
гического
костеобра-
зования
1 Скл Увел Увел Нет Увел Увел Нет Нет 5
2 См Нет изм. Нет изм. Есть Нет изм. Умен. Есть Нет 3
3 Лит Умен. Нет изм. Нет Нет изм. Умен. Нет Нет 3
4 См Нет изм. Нет изм. Есть Нет изм. Умен. Нет Нет 1
5 Лит Нет изм. Нет изм. Нет Нет изм. Нет изм. Нет Нет 5
6 Скл Нет изм. Нет изм. Есть Нет изм. Умен. Есть Нет 4
7 См Нет изм. Увел Нет Увел Увел Нет Нет 4
8 Лит Нет изм. Нет изм. Есть Нет изм. Умен. Нет Нет 4
9 Скл Нет изм. Нет изм. -- -- -- -- -- 1
10 Лит Умен. Нет изм. Нет Нет изм. Нет изм. Нет Нет 2
11 Скл Нет изм. Нет изм. Есть Нет изм. Нет изм. Нет Есть 5
12 Лит Нет изм. Нет изм. Нет Увел Нет изм. Нет Нет 4
13 Лит Нет изм. Нет изм. Нет Нет изм. Нет изм. Нет Есть 5
14 См Умен. Нет изм. Есть Нет изм. Умен. Есть Нет 2
15 Лит Нет изм. Увел Есть Нет изм. Нет изм. Нет Есть 5
16 Лит Нет изм. Нет изм. ? Есть ? Нет изм. ? Умен. ? Нет Нет ? 4


Таким образом, при суждении об эффективности химиотерапии рентгенологические данные явились более надежными, чем клинические, особенно в случаях прогрессирования процесса. Однако, в трети случаев имелось несовпадение результатов исследований: клинико-рентгенологически отмечено улучшение, а морфологически выявлено отсутствие хорошего ответа на проведенное лечение ( 4 и 5 стадии регресса).

Оценка эффекта химиотерапии по клиническим и рентгенологическим данным (диаграмма 1).





Список литературы

1. Трапезников Н.Н., Соловьев Ю.Н., Еремина Л.А. и др. Прогресс в лечении остеогенной саркомы // Вестник ОНЦ АМН России.-1993.-?1.-C.3-9.





2. Benjamin R. S. Chemotherapy for osteosarcoma // Bone tumors. Unni K.K., ed .- 1988.- P. 56-149.





3. Frei E., Jaffe N., Tattersall M. et al. New approaches to cancer chemotherapy with methotrexate // New Engl. Med.- 1975.- vol.292.- P.846-851.





4. Glasser D. B., Lane J. M., Huvos A.G., et. al. Survival, prognosis, and therapeutic response in osteogenic sarcoma // Cancer -1992.-vol.69.-P.698-708.





5. Jaffe N., Frei E., Watts H., Traggis D. High-dose methotrexate in osteogenic sarcoma: a 5-year experienсe // Cancer Treat. Rep.- 1978.-vol. 62.- P.259-264.





6. Raymond A. K., Chawla S. P., Carrasco CH., et al. Osteosarcoma chemotherapy effect. A prognostic factor // Semin Diagn Pathol.- 1987.-vol.4.-P.36-212.





7. Rosen G., Mury M., Huvos A. et al. Chemotherapy with adriamycin in primary treatment of osteosarcoma // Cancer. -1976.-vol.37.- P. 1-11.





8. Rosen G., Caparros B., Huvos A., et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: Selection of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy // Cancer.- 1982.-vol.49.- P. 1221-1230.





9. Salser-Kuntshic M., Brand G., und Delling G. Bestimmung des morphologisсhen Кegressionsgrades nach Сhemotherapie bei malignen Knochentumoren // Pathologe.- 1983.-vol.4.- P.135-141.