В последнем выпуске The New England Journal of Medicine David W. Dodick опубликовал обзор принципов диагностики и терапии хронической головной боли.
По мнению автора, диагноз хронической головной боли таковым не является, это категория, к которой относятся состояния, выражающиеся в головной боли, возникающей чаще 15 дней в месяце в течение срока более 3 месяцев.
Примерно от 3 до 5% людей в мире и от 70 до 80% пациентов, обращающихся в клиники, занимающиеся головной болью в США, имеют ежедневные или почти ежедневные приступы головной боли.
Факторами риска к развитию хронической головной боли являются, согласно данным автора, ожирение, анамнестические данные о частых головных болях (приступы чаще чем 1 раз в неделю), употребление кофеина, а также избыточное применение препаратов против острой головной боли, в частности анальгетиков и триптанов - более 10 дней в месяц).
Что касается последнего, то около 80% пациентов, наблюдающихся в США по поводу хронической головной боли, имеют в анамнезе избыточное употребление препаратов против острой головной боли. Особенно это касается трансформированной мигрени, наиболее частыми препаратами, связанными с этим явлением, являются анальгетики с комбинацией аспирина, ацетаминофена и кофеина, или содержащие буталбитал, опиоиды, эрготамины и триптаны, а также комбинация этих медикаментов.
Интервал между привычной передозировкой препаратов и развитием ежедневных головных болей наименьший у триптанов(1,7 лет), затем следуют эрготамины (2,7 лет), наибольшую длительность этот срок имеет у анальгетиков (4,8 лет).
В связи с этим автором выделяется категория "головной боли, связанной с передозировкой медикаментов". По приводимым данным, если головная боль перестает проявляться через 2 месяца после отмены вышеуказанных препаратов, этот диагноз может быть поставлен.
Далее приводятся данные по терапии хронической головной боли.
Нефармакологическая терапия, к сожалению, не представлена данными достоверных контролируемых клинических испытаний, однако клинический опыт, по мнению автора, позволяет выработать некоторые рекомендации.
В рамках общей борьбы западной медицины с употреблением кофеина автором предлагается снижение или полное прекращение его приема. Далее предлагается изменение образа жизни в виде регулярных физических упражнений, нормализации сна и времени приема пищи. Релаксационные техники могут быть полезными, хотя опять же не имеется доказанных данных соответствующих клинических испытаний.
Рэндомизированные клинические испытания превентивного использования медикаментов в терапии хронической головной боли разрозненны.
В единичном исследовании, в котором для этой цели применялся амитриптилин, сообщается о его положительных эффектах. Более высокими, чем при применении плацебо, также были результаты по урежению появления головной боли, для габапентина (36% по сравнению с 11% результатом для плацебо), топирамата (71% к 11%), ботулотоксина (54% к 38%).
К сожалению, вышеприведенные исследования включают ограниченное количество пациентов, не исключают предшествующее применение других препаратов, недостаточную диагностику или комбинацию всех этих факторов.
Тем не менее автор, базируясь на клиническом опыте, предполагает наиболее эффективным в превентивной терапии хронической головной боли применение амитриптилина.
Что касается дозировки превентивных препаратов, автором предлагается следующая схема: первичная доза назначается как минимум на 2 месяца. Если наблюдается положительный эффект (более чем 50%-ная редукция количества дней, когда возникает головная боль), препарат продолжает назначаться еще от трех до шести месяцев.
В случае неэффективности избранной дозировки, естественно, предлагается ее титрование.
Автором приводятся интересные данные по использованию ежедневной опиоидной терапии хронической головной боли. Недавнее исследование с количеством пациентов 160 человек приводит следующие результаты: некоторое улучшение наблюдалось у 70 человек, принимавших опиоидные препараты не менее 3 лет. Однако только у 40 пациентов (26% случаев) наблюдалось существенное улучшение, выражавшееся в урежении головных болей более чем на 50%. У 50% пациентов при этом наблюдалось развитие психической и физической зависимости к опиоидным препаратам.
Кроме медикаментозной терапии автором приводятся данные об одном из исследований, в которых сообщается об эффективности стимуляции затылочного нерва при хронической мигрени, однако данное исследование не было контролируемым.
В завершение обзора автором рекомендуется следующие основные рекомендации по ведению пациентов с хронической головной болью.
Во-первых, необходим тщательный сбор анамнеза, в особенности в смысле возможной привычной передозировки противоболевых препаратов. Необходимо, во-вторых, в любом случае исключать любую из органических причин, которые могут приводит к развитию упорного болевого синдрома (новообразования, хронические нейроинфекции, эндокринологические заболевания и так далее).
При выявлении наличия привычной передозировки, необходимо отменять вышеприведенные препараты постепенно, причем желательно параллельно назначать курсы, например, преднизолона (краткосрочные, 60 мг/день в течение 5 дней).
Автор рекомендует начинать превентивную терапию амитриптилином по 10 мг на ночь, с увеличением дозировки на 10 мг до начала уменьшения выраженности симптоматики. Требуется улучшение образа жизни с регулярным приемом пищи, сном и физическими нагрузками.
Возникающие после отмены препаратов головные боли лучше лечить НПВС или интраназальным/парентеральным введением дигидроэрготамина. При проявлении хорошей клинической динамики через 3 или 6 месяцев можно постепенно начать снижение дозы амитриптилина.
При написании обзора автором использовано 42 работы.
References: The New England Journal of Medicine.
Распечатать