Medline.ru - Биомедицинский журнал НЕОТЛОЖНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ОБЩЕГО ХИРУРГА

Содержание

5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ
5.4 Основные понятия в диабетологии

Клинические формы диабета
1. Инсулинозависимый диабет (диабет I типа)
2. Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа)
3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
4. Другие формы сахарного диабета (торичный, или симптоматический сахарный диабет):

· Эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома и др.).

· Заболевания поджелудочной железы (опухоли, панкреатит, резекция, гемахроматоз и др.).

· Вызванные редкими причинами (прием различных лекарственных препаратов, врожденные генетические синдромы, наличие аномальных инсулинов, нарушение функций рецепторов к инсулину и др.).

5. Диабет беременных.

Суточное распределение доз инсулина (вариант) -

35% - перед завтраком,
25% - перед обедом,
30% - перед ужином,
10% - перед вторым ужином.

Перевод на инсулинотерапию осуществляют при длительной гипергликемии более 12-13ммоль/л (В.Л.Богданович, 1997). Начальную дозу базального инсулина определяют из расчета 0,2-0,5 ЕД/кг массы тела (1 ЕД на каждую 1,1 ммоль/л при превышении сахарав крови 7,7 ммоль/л, дозу инсулина короткого действия определяют из расчета 1 ЕД на 1,7 ммоль/л).

Кетоацидотическая кома - интоксикация кетоновыми телами (бета-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон), обезвоживание и ацидоз с клиникой поражения ЦНС. Наиболее частый вид комы. На 1000 больных диабетом приходится 3 комы в год.

Клиника - заторможенность, сухость кожных покровов, жажда, полидипсия, полиурия, сухой обложенный язык, запах ацетона ("прелых яблок") изо рта, ацидотическое (Куссмауля) дыхание, тонус мышц и глазных яблок снижен, пульс частый, артериальное давление снижено. В отличие от гипогликемической комы развивается, как правило медленно.

Степени нарушения сознания:

1. Оглушенность - больной заторможен, сознание спутано.

2. Сонливость - больной односложно отвечает на вопросы.

3. Сопор - больной в состоянии глубокого сна, вывод из него только под влиянием сильных раздражителей.

4. Кома - полная потеря сознания, без ответа на раздражители.

Различают 4 клинических варианта комы:

1. Желудочно-кишечная ("псевдоперитонитная").

2. Кардиоваскулярная.

3. Почечная.

4. Энцефалопатическая.

Лечение:

1. Венепункция, кавакатетеризация или венесекция.

2. Оксигенотерапия, при необходимости интубация и ИВЛ.

3. При уточненном диагнозе (уровень гликемии) - инсулин короткого действия внутривенно из расчета 0,2 ЕД/кг массы тела в час, затем при снижении уровня сахара до 14 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 ЕД/кг в час. После ликвидации кетоацидоза больного переводят на 5-, 6-кратное введение инсулина короткого действия.

4. Инфузионная терапия - до 5 л раствора Рингер, физиологического раствора и др. Объем инфузии определяют в зависимости от степени дегидратации и состояния сердечно-сосудистой системы (контроль центрального венозного давления).

5. Для устранение ацидоза - внутривенно вводят 300 - 500 мл 4% раствора бикарбоната натрия.

6. Коррекция гипокалиемии - в зависимости от уровня электролита в крови.

Гиперосмолярная кома - поражение ЦНС вследствие гиперосмолярности крови, крайне высокой гипергликемии с резко выраженной клеточной дегидратацией. Встречается в 10 раз реже, чем кетоацидотическая кома. Развивается постепенно, в течение нескольких дней. Чаще отмечается у больных инсулинзависимым сахарным диабетом старше 50 лет, иногда у лиц с нераспознанным или плохо леченным диабетом.

Клиника - резкая сухость кожных покровов, тонус глазных яблок снижен, пульс частый, артериальное давление снижено. Возможны гемипарезы. Характерна очень высокая гипергликемия - более 55 ммоль/л и гиперосмолярность более 330 мосмоль/л (N=285-295 мосмоль/л), выраженное обезвоживание, гиперхлоремия, гипернатриемия, азотемия.

NB!

· При гиперосмолярной коме отсутствует кетонемии и ацетонурии.

· Дегидратация приводит к сгущению крови, возникают множественные тромбозы и тромбоэмболии, внутримозговые и субдуральные кровоизлияния, инфаркт миокарда, почечная недостаточность вплоть до анурии, возможны панкреонекрозы.

Прогноз комы сомнительный, летальность достигает 50%.

Лечение:

1. Венепункция, кавакатетеризация или венесекция.

2. Оксигенотерапия, при необходимости интубация и ИВЛ.

3. Инфузионная терапия - до 5-6 л раствора Рингер, гипотонического или физиологического раствора и др. Объем инфузии определяют в зависимости от степени дегидратации и состояния сердечно-сосудистой системы (контроль центрального венозного давления).

4. При уточненном диагнозе (уровень гликемии) - инсулин короткого действия внутривенно из расчета 0,2 ЕД/кг массы тела в час, затем при снижении уровня сахара до 14 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 ЕД/кг в час.

5. Устранение ацидоза - 300 - 500 мл 4% раствора бикарбоната натрия.

6. Коррекция гипокалиемии в зависимости от уровня электролита в крови.

7. Для профилактики тромбозов назначают гепарин по 2500 ЕД 4 раза в сутки.

Гиперлактацидемическая кома - развивается вследствие метаболического ацидоза, обусловленнного накоплением в организме молочной кислоты. Редкое осложнение сахарного диабета. Этиология не известна. Клиника - развивается довольно остро. Предвестники - мышечные боли, стенокардия, апатия, сонливость, анорексия, тошнота, боли в животе. По мере нарастания ацидоза одышка сменяется дыханием Куссмауля, нарастает дегидратация, снижается АД, развивается олиго- и анурия.

NB!
· Возможно развитие тромбозов.
· Гиперкоагуляция связана с ацидозом, повышенной агрегацией тромбоцитов и циркуляторной гипоперфузией вследствие гипотонии.

Лечение:

1. Венепункция, кавакатетеризация или венесекция.

2. Оксигенотерапия, при необходимости интубация и ИВЛ.

3. Устранение ацидоза - 300 - 500 мл 4% раствора бикарбоната натрия.

4. Инфузионная терапия - до 5-6 л раствора Рингер, гипотонического или физиологического раствора и др. Объем инфузии определяют в зависимости от степени дегидратации и состояния сердечно-сосудистой системы (контроль центрального венозного давления).

5. Дробное введение инсулина даже при нормогликемии 6-8 ЕД в 500 мл 5% глюкозы в/в.

6. При анурии - гемодиализ.

7. Для профилактики тромбозов назначают гепарин по 2500 ЕД 4 раза в сутки.

Гипогликемическая кома - вызываемое, как правило, экзогенными факторами падение уровня глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л, сопровождающееся потерей сознания. Этиология - неправильная дозировка противодиабетических препаратов, большая физическая нагрузка, пропущенный или отложенный прием пищи, первичный гиперинсулинизм, преднамеренная передозировка инсулина (суицидальная попытка), лихорадка, алкогольный эксцесс.

Клиника - сильный голод, потливость, беспокойство, тахикардия, повышение АД, психотическое или делириозное состояние, галлюцинации, расстройства зрения, неврологическая симптоматика, бессознательное состояние, судороги, сопор. При затянувшейся коме дыхание становится поверхностным, отмечается гипотония, брадикардия, гипотермия, атония, арефлексия. Смерть наступает вследствие необратимого повреждения головного мозга.

Клиническое состояние обычно соответствует следующим уровням гипогликемии:
3,3-2,8 ммоль/л - легкие гипогликемические признаки
2,8-1,7 ммоль/л - типичные признаки гипогликемии
1,7-1,4 ммоль/л - сознание утрачивается, развернутая картина комы.

Лечение:

1. Если пациент в сознании - дать быстровсасывающиеся углеводы (сладкое питье).

2. Если пациент без сознания - необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, показана оксигенотерапия, при необходимости интубация и ИВЛ.

3. Венепункция, кавакатетеризация или венесекция.

4. Внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы.

5. Инфузионная терапия под контролем ЦВД. Для предупреждения отека мозга показано введение маннитола.

6. 1-2 мг глюкагона (1-2мл) в/в.

7. Глюкокортикоиды (гидрокортизон или преднизолон в/в капельно)

NB! Если кома подолжается более 1 часа после нормализации уровня гликемии, то прогноз становится пессимистическим.