Российская поисковая система Искать:		Medline - международная поисковая система		Medinfo.ru научно-популярный медицинский журнал

Опубликовать статью

Информационное партнерство

Инфоресурсы

Контакты

О ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ: ОТ XVII К XXI ВЕКУ

В.Ю. Шанин., А.Е. Коровин., Г.А. Лозовой

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

<< Содержание

Несмотря на современный научно-технический и медицинский прогресс все чаще мы обращаемся к наследию прошлого, к трудам выдающихся медиков России, внесших вклад во все основные разделы медицины..

Изучение проблемы оказания эффективной помощи и разработка методов лечения механической травмы (МТ) во многом было связано с выходом в свет "Руководства к преподаванию хирургии" И.Ф Буша, имевшего и большой собственный опыт оказания помощи раненым и больным [1, 2]. Учитывая характер медицинского обеспечения войск, особую актуальность проблема МТ приобретает в условиях военного времени. Именно эта категория раненых составляет основной резерв восполнения санитарных потерь действующих армий хорошо обученными и подготовленными военнослужащими. Поэтому организация медицинской помощи и лечение легкораненых уже третье столетие требует особого внимания со стороны медицинской службы, а разработка эффективных методов лечения и реабилитации больных диктует необходимость активного изучения патогенеза механической травмы легкой и средней степени тяжести.

В оглавлении первого тома «Руководства...», посвященного оперативной и общей хирургии представлен перечень известных в то время хирургических заболеваний и травм, а также операций и манипуляций, которые имелись в арсенале врачей того времени [1]. Вызывает восхищение множество известных в конце XVIII - начале ХIХ века хирургических патологий и методов лечебного воздействия, которые вошли в фонд достижений хирургии.

Иван Федорович в своей книге впервые не только ввел понятие хирургии как части врачебной науки, изъясняющей «наружныя местныя болезни и лечение оных как внутренними, так и наружными химическими или механическими действующими средствами», но и сформулировал много новых определений, не утративших своего значения и в наши дни, например:

«Вывих кости: полное или частичное разрушение составных концов подвижного членосоединения, происходящее от действия какой-либо враждебной или вредоносной силы».

«Подвывих: когда вывихнутый член сам по себе возвратился на свое место, не оставив признаков вывиха».

И.Ф. Буш ввел понятие "лекарского шва". Уже в начале XIX века к "ранам порезанным" и "ранам порубленным" применялся как пластырный (сухой), так и «кровавый» шов [2].

Он одним из первых отметил, что при всяком повреждении надлежит подробно узнать:

1) род и место насилия (этиологию травмы);

2) начальные страдания чувствилища;

3) обширность, глубину и состояние, непосредственно поврежденного места (патогенез).

Таким образом, Иван Федорович обозначил и систематизировал основные звенья патогенеза механической травмы, искал и испытывал современные методы лечения МТ и хирургических заболеваний, основываясь на изучении их этиологии и патогенеза на уровне своего вре6мени.

Представляет интерес описание известных во времена Буша методов патогенетического лечения переломов ключицы:

• наложение тяжелого тела на переломленное место;

• «прикрепление» ключицы к ребрам;

• подкладывание в подмышечную впадину мягкого тела и перевязывание восходящим «колосом»;

• обвивающие повязки в виде восьмерки;

• прикрепление плеча к поперечной части креста и другие методы [2].

Со времен Гвидона «...протяжение (репозиция - примеч. авторов) производилось между плечами больного и привлекая под оными плеча кнаружи. Переднее плечо поддерживалось шарфами» [4].

Дезо изобрел «перевязку» (повязку, которая является одним из основных методов неоперативного лечения переломов ключицы - прим. авторов), где «сила подключичной мышцы, а вместе и действие тяжести производит безпрестанное протяжение ключицы и подпирается плечевой конец» [3].

Знания о диагностике, клинике и лечении переломов и возникающих при этом симптомах также отличались обширностью. Об этом свидетельствуют следующие фрагменты «Руководства...»:

«Больной при повреждении ребер слышит треск, чувствует скрипление при вдыхании и выдыхании, имеет колкую боль, иногда подвижность при вдыхании значительно ограничена».

«Переломы лодыжек распознаются довольно легко. Из простых переломов сей кости есть самый лучший. Сращение наступает обыкновенно на 30-40 день».

«Перелом локтевого отростка. Часто принимается за вывих переднего плеча кзади. Надежна четырехуровневая повязка. После двадесятого дня должно производить разгибания, чего ранее предпринимать не надобно. Совершенное исцеление может последовать через 30-40 дней. Но в руке часто остается неспособность удобно разгибаться».

«Переломы костей запястья бывают сопряженного рода и требуют большею частию отнятия члена из-за невыносимой боли неопределенного срока после слома».

«Переломы костей пясти и перстов примечаний не требуют».

Эти знания, видимо, относятся к радикальному лечению отдаленных последствий переломов ладьевидной кости при инвалидизации пациентов как следствие неполной консолидации фрактур.

При лечении переломов было известно, что «сращению концовъ препятствуетъ иногда внутреннее нездравiе, которое требуетъ врачеванiя». Поэтому в главе "Душевное состояние раненых" И.Ф. Буш поднимает вопрос, который позже был разработан Н.И. Пироговым, И.И. Буяльским, Л.М. Пуссепом, В.А. Оппелем и другими [6, 7, 8] и является прообразом сегодняшней концепции лечения механической травмы средней и легкой степени тяжести. Профессор Л.М. Пуссеп писал: «В развитии травматического невроза сила этиологического момента, т.е. травмы, не играет большого значения, равно как не играют значения и объективные признаки полученной травмы, но зато субъективная оценка полученного повреждения самим больным играет большую роль. Ушибы туловища и конечностей могут вызывать такие же явления травматического невроза, как и ушибы головы и позвоночника, а также и чисто психические причины» [8, 9].

Представление об оказании помощи больному в клинических условиях дает гравюра XVIII века (Рис.).

Одной из проблем современной травматологии и военно-полевой хирургии в лечении легкораненых является изучение возможностей повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий и достижения максимально полной профессиональной реабилитации. Оказалось перспективным, например, активное использование психологической поддержки, изучение и коррекция системных расстройств после легкой механической травмы (ЛМТ) [10].

В наше время под психологической поддержкой травмированных понимается использование лечащим врачом комплекса средств и методов психофизиологической коррекции в целях повышения устойчивости пациента к стрессорам посттравматического периода [11].

Основными стрессорами следует считать патологическую боль (при подготовке к операции или манипуляции, при выполнении хирургического пособия), страх и выраженное психоэмоциональное напряжение, обусловленные ожиданием боли и личностной оценкой последствий травмы для продолжения своей трудовой деятельности. В отличие от больных с тяжелыми травмами, когда речь идет, как правило, о сохранении жизни и лишь затем о профессиональной реабилитации, особое значение для легкотравмированных приобретает возможность полного восстановления профессионально важных функций и качеств [11, 12].

Очевидно, что психологическая поддержка наиболее эффективна в момент оказания медицинской помощи на ранних этапах лечения ЛМТ, так как хирургическое пособие проводится под местной и (или) проводниковой анестезией, что обеспечивает постоянный взаимный вербальный контакт между врачом и пациентом.

Таким образом, хирургу (травматологу) при лечении травмированных) целесообразно осуществлять совмещенную деятельность (СД), под которой понимается одновременное выполнение задач, имеющих различную структуру и содержание (обезболивание и психологическая поддержка), причем без ущерба качеству основной работы [11, 12].

Основной деятельностью врача при оказании медицинской помощи является оказание соответствующего травме хирургического пособия, а дополнительной - оценка типологических особенностей личности и проведение мероприятий по психофизиологической коррекции функционального состояния больного с учетом выявленных его индивидуально-психологических качеств.

При такой комплексной подготовке молодых врачей следует не забывать педагогическое наследие И.Ф Буша, его требовательное, но доброжелательное отношение к ученикам, стремление к обучению их самым современным лечебным приемам [2, 3].

Его идеи нашли свое воплощение и сегодня. Известно, что основным первичным компонентом в системе обучения являются навыки, которые в совокупности со знаниями позволяют реализовать умения [11]. Процесс обучения амбулаторного врача-хирурга или военного травматолога должен базироваться в том числе на психолого-педагогических концепциях, которые называются часто также дидактическими системами.

Таким образом, современные достижения отечественной травматологии во многом обязаны работам выдающихся предшественников, среди которых почетное место занимает Иван Федорович Буш.

Литература

1. Буш И.Ф. Руководство к преподаванию хирургии. - СПб.: Б.и., 1807. - Ч.1. - 424 с.

2. Буш И.Ф. Руководство к преподаванию хирургии. - СПб.: Б.и., 1808. - Ч.3. - 530 с.

3. Герцберг Б.Г. История хирургии. - М.: Б.и., 1939. - 308 с.

4. Зайцев Е.И. Иван Федорович Буш (1771-1843) // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1996. - N1. - С. 9-12.

5. Колесов В.И. Страницы из истории отечественной хирургии. - Л.: ВМедА, 1953. - 176 с.

6. Маргорин Е.М. Илья Буяльский. - Л.: Медгиз, 1948. - 120 с.

7. Оппель В.А. История русской хирургии. Критический очерк. - Вологда: Облгиз, 1923. - 410 с.

8. Пуссеп Л.М. Травматический невроз. - Петроград: Изд-во К.Л. Риккера, 1918. - 105 с.

9. Разумовский В.И., Заблудовский А.М. Исторический очерк развития русской хирургии. - М.: Б.и., 1936. - 362 с.

10. Шанин В.Ю., Войтенко А.М., Черепанов В.Д., Орлова Е.М., Коровин А.Е., Афанасьева Л.М. Личностная типология и психологическая поддержка больных с легкой механической травмой // Клин. медицина и патофизиология. - 2000. - N 1. - С. 48-54.

11. Шанин В.Ю., Сысоев В.Н., Коровин А.Е., Войтенко А.М. Психологическая поддержка больных с легкой механической травмой как компонент психофизиологического сопровождения лечебного процесса // Клин. медицина и патофизиология. - 2000. - N 2. - С. 54-57.

12. Imaging in trauma. How to plan investignation for the injured patient. - Oxford: Univ. Press Oxford, 1999. - 254 p.

+ Щелкните для загрузки увеличенной копии (199кб, 700x537 GIF)

Рис. Госпитальная палата. Гравюра XVIII века (по Мультановскому М. П., 1961).