Medline.ru - Биомедицинский журнал Юбилейная X Конференция "Нейроиммунология"

К СБОРНИКУ МАТЕРИАЛОВ

Сорокина М.Н., Трофимова Т.Н., Калинина Н.М., Железникова Г.Ф., Иванова Г.П., Иванова М.В.,
Зинченко А.П., Старшинов Я.Ю., Горелик Е.Ю.
ОСТРЫЕ И ПОДОСТРЫЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЫ У ДЕТЕЙ

НИИ детских инфекций МЗ России, Санкт - Петербург

Острые и подострые демиелинизирующие энцефаломиелиты встречаются относи-тельно редко в детском возраста, но отличаются тяжестью течения, непредсказуемо-стью исходов, возможностью развития резидуальных последствий (Assa A.,1999; An-dersen J.B, 2000). Отмечается, что в ряде случаев данное заболевание может являться дебютом рассеянного склероза, протекающего у детей более тяжело, чем у взрослых (Orrell R.W., 1996).
Под нашим наблюдением находилось 15 больных в возрасте от 2-х до 15 лет, в т.ч. от 2-х до 7 лет - 5 детей и от 8 до 15 лет -10. Из них мальчиков - 8, девочек - 7. Всем детям проводился клинико-неврологический мониторинг, МРТ головного и/или спин-ного мозга с использованием импульсных последовательностей SE, FLAIR, IR, а в большинстве случаев с в/в контрастированием препаратом омнискан. Иммунологиче-ское исследование крови и ликвора включало определение субпопуляций лимфоци-тов, маркера СD95, ИЛ-4,6, ФНО -a, оценку функциональной активности лимфоцитов в РБТЛ на ОБМ.
Больным проводилось вирусологическое и бактериологическое обследование. В результате в 73,3% случаев была установлено этиологическая роль различных инфек-ционных агентов : вируса простого герпеса, вируса герпеса 6 типа, парвовируса В19, цитомегаловируса, боррелий, хламидий.
На основании развития клинической картины выявлены различные варианты те-чения заболевания : монофазное острое, характеризующееся длительностью до 3-х мес., монофазное подострое, протекающее с медленным восстановлением неврологиче-ских нарушений в течение 1-2-х лет, и многофазное или волнообразное, проявляющее-ся повторными обострениями и появлением новых очагов на МРТ.
Монофазное острое течение наблюдалось у 7 детей. Заболевание начиналось с по-явления температуры от 37,1 до 39°С в 83% случаев, симптомов интоксикации, по-вторных рвот, головной боли и развитием неврологической симптоматики на 2-10 су-тки заболевания. В 2-х случаях диагностирован синдром миелита, в 3-х - энцефалита и у 2- больных - энцефаломиелит. Миелит начинался с болей в позвоночнике с после-дующим развитием параличей, проводниковых расстройств и нарушений тазовых функций. Энцефалит проявлялся атаксией, акинетико-ригидным синдромом, пораже-нием черепных нервов (3 и 7пар). Энцефаломиелит протекал с развитием парезов, про-водниковых расстройств чувствительности, появлением симптомов поражения зри-тельных нервов и напоминал по совокупности симптоматики рассеянный склероз. У большинства больных этой группы (71,4%) отмечалось изменение ликвора в виде сме-шанного плеоцитоза от 16 до 150Ч10 6 /л и повышения белка от 0,3 до 0,77 г/л. У боль-ных с миелитом при МРТ на Т2 - FLAIR изображениях определялись гиперинтенсив-ные очаги в одном случае на уровне С1-6, а в другом на уровнях С4-7, D10-12, с рас-ширение спинного мозга в зонах поражения. В случаях энцефалита очаги локализова-лись в мозжечке (1), ножках мозга (1), стволе (2), базальных ганглиях (1). У детей с эн-цефаломиелитом выявлялись очаги как в головном мозге (субкортикально, во внутрен-них капсулах, в области семиовальных центров), так и в спинном (С4, D2-3). Во всех случаях восстановление неврологической симптоматики наблюдалась в течение 1-3мес., с нормализацией изменений на МРТ в течение 5-6мес.
Монофазное подострое течение отмечалось в 2-х случаях в виде синдрома энцефа-лита. Характерным для данной группы больных было постепенное снижение когнитив-ных функций с развитием апраксии, аграфии, акалькулии, афазии, появления эмоцио-нально-волевых расстройств, парезов, атаксии, акинетико-ригидного синдрома. В лик-воре выявлялся плеоцитоз до 20Ч10 6, с нормальным содержанием белка. На МРТ на-блюдались перивентрикулярные обширные зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-FLAIR изображениях с вовлечением лучистости, внутренних капсул, мозолистого тела и в 1 случае имеющие масс-эффект с компрессией боковых желудочков. Особенностью течения заболевания у больных данной группы явилось медленное в течение 1-2 лет улучшение неврологической симптоматики при отсутствии динамики на МРТ.
Многофазное или волнообразное течение выявлено у 6 детей. Среди больных этой группы энцефалит наблюдался в 5 случаях, энцефаломиелит у 1 ребенка. Заболевание начиналось постепенно, как правило, при нормальной температуре с появления вяло-сти, припадков, парезов, нарушений чувствительности в виде гемигипестезии и про-водниковых нарушений, гиперкинезов, акинетико-ригидного синдрома. Особенностью течения заболевания в этой группе было развитие повторных волн нарастания невро-логических симптомов (2-4 волны) в виде пароксизмальных состояний, нарастания па-резов и с периодов стабилизации симптоматики в течение 2 недель - 9мес. Исследова-ние ликвора выявило в половине случаев появление смешанного плеоцитоза от 40 до 17Ч10 6 /л, при колебании белка от 0,108 до 0,33 г/л. Во всех случаях на МР томограм-мах определялось многоочаговое поражение с локализацией субкотикально, пара- и перивентрикульно, в области продолговатого мозга и в спинном мозге на уровне С1-2 сегментов в виде гиперинтенсивного сигнала при Т2 - FLAIR и гипоинтенсивные на Т1 - FLAIR изображениях, занимающие меньший объем. Отдельные очаги характеризова-лись накоплением контраста и явлением невыраженного перифокального отека. По-вторные волны сопровождались слиянием "старых" очагов и появлением "новых", накапливающих контраст.
Иммунологический мониторинг больных с демиелинизирующим энцефаломиели-том выявил, что при монофазном остром течении заболевания наблюдалось превалиро-вание Т-хелпер 1 типа ответа, характеризующегося продукцией ИФ-g, тогда как Т-хелпер 2 тип ответа, протекающий с повышением продукции ИЛ-4, преобладал при монофазном подостром и волнообразном течении. У большинства пациентов при Т- хелпер 2 типе ответа наблюдалось повышение ответа на ОБМ и количества клеток с маркером CD95. Характер ответа на ОБМ проявлялся как усилением пролиферации в 72-часовой культуре клеток, так и гибелью клеток в результате некроза и апоптоза.

Таким образом, демиелинизирующие энцефаломиелиты у детей характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных локализацией очагов, а так-же различным течением заболевания, что, возможно, определяется превалированием Т-хелпер 1 или 2 типов иммунологического ответов. Всем детям, наблюдавшимся в тече-ние 2-4 лет, проводился дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом, однако полученные данные позволили остановиться на диагнозе демиелинизирущий энцефа-ломиелит.