Medline.ru - Применение различных видов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков

Лечение больных с переломами нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся неврологическими расстройствами, представляют актуальную и до конца нерешенную проблему современной нейрохирургии и травматологии. Осложненные повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, которые требуют нейроортопедического подхода, длительного госпитального и реабилитационного лечения. В структуре общего травматизма эти повреждения составляют 3,3%, а инвалидность в их результате наступает, по данным литературы, в 87-100% случаев (И.П. Ардашев, 1990; В.Д. Усиков, 1993; Е.И. Бабиченко, 1994).

Ограниченные возможности консервативного метода лечения побудили к разработке оперативных способов фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Одним из наиболее распространенных методов хирургической фиксации переломов позвоночника является задний спондилодез, широко используемый травматологами и ортопедами (Я.Л. Цивьян, 1966; М.Ф. Дуров, 1973; С.С. Ткаченко, 1974; Г.Д. Никитин, 1974; Ш.Ш. Шатурсунов, 1996).

На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМА до 1996 года задний спондилодез (в модификации по Босфорту или Мейо) стяжкой Цивьяна-Рамиха-Дурова и межостистыми аутокостными трансплантатами или имплантатами широко применялся для фиксации позвоночных сегментов после декомпрессивной ламинэктомии. Проанализированы непосредственные и ближайшие результаты лечения у 39 пациентов, оперированных по вышеописанному методу в период с 1991 по 1996 годы в возрасте от 17 до 49 лет. В большинстве случаев (50,4 %, 21 больной) получены хорошие результаты лечения, выражающиеся в наличии у больных отчетливой положительной динамики неврологических расстройств (группы Е и Д по Франкелю), способностью проводить у них весь комплекс реабилитационных мероприятий. Удовлетворительный и неудовлетворительный результаты (44,5%, 16 больных и 5,1%, 2 больных соответственно) определялись прежде всего тяжестью повреждения спинного мозга. Немаловажную роль играют срок операции и полноценность декомпрессии спинного мозга. Однако метод заднего спондилодеза, даже с применением динамического фиксатора с памятью формы и межоститых имплантатов из пористого никелида титана, не всегда приводит к адекватным клиническим и рентгенологическим исходам, особенно при оскольчатых переломах (Я.Л. Цивьян, 1971; S.Z. Esses с соав., 1990; K.W. Chang, 1993). Кроме того, ему присущи существенные недостатки: необходимость отдельных операций по забору аутокостных трансплантатов, отсутствие эффекта динамической стабилизации у механических фиксаторов, необходимость проведения повторной операции по удалению фиксирующего устройства, избыточная потеря достигнутой коррекции деформации и возможность миграции трансплантатов из своего ложа, отсутствие синостоза задних костных структур.

С 1996 года в клинике нейрохирургии и травматологии широко и активно для лечения обсуждаемой патологии больных применяется метод погружной транспедикулярной фиксации. При этом использовались фиксаторы фирмы "Медбиотех" и авторские конструкции кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТГМА. Основное достоинство этого метода фиксации позвоночных сегментов мы видим в возможности выполнить трехплоскостную репозицию перелома, восстановить практически полностью опорную способность позвоночного столба после расширенной ламинэктомии и тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа. Объем декомпрессии и протяженность фиксации планируем исходя из данных рентгеновского, миелографического и КТ (включая контрастирование субарахноидальных пространств) методов обследования. Небольшая часть больных была обследована с применением МРТ.

Разработана методика тотальной декомпрессии спинного мозга, которая предусматривает использование корончатых фрез малого диаметра и импакторов различной ширины. Проанализированы непосредственные и ближайшие результаты лечения у 41 пациентов, оперированных по вышеописанному методу в период с 1996 по 2003 годы. Большинство больных были люди молодого и трудоспособного возраста (18-52 лет). В соответствии с критериями, принятыми на кафедре травматологии ТГМА для оценки результата лечения, в большинстве случаев (74,6%, 30 больных) получены хорошие результаты лечения. Удовлетворительный и неудовлетворительный исходы (20,5%, 9 больных и 4,9%, 2 больных соответственно) определялись прежде всего тяжестью повреждения спинного мозга, сроком операции и полноценностью декомпрессии спинного мозга.

На основе сравнительной характеристики этих двух методов лечения, можно сделать заключение о предпочтительном использовании для стабилизации осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков метода транспедикулярной фиксации. Наряду с тем, что метод транспедикулярной фиксации требует дорогостоящего материально-технического обеспечения, высокой квалификации врача и чреват грозными осложнениями (повреждение спинного мозга или его элементов, крупных сосудов, остеомиелит и др.) он отличается большей эффективностью лечения, значительно сокращает пребывание больных на постельном режиме (16,5 против 98,5 дней) и общий срок госпитализации (23,7 против 109,1 дней).