Medline.ru - Клинико-экспериментальное обоснование первично стабильного спондилодеза при переломах нижне грудных и поясничных позвонков

Повреждения позвоночного столба относят к тяжёлым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют до 17,7 % (А.К. Приходько, 1948; В.М. Угрюмов, 1961; З.В. Базилевская, 1962, Я.Л. Цивьян, 1971).

Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу - до 54,9 % от всех повреждений позвоночного столба (F. Holdsworth, 1970; М.Ф. Дуров, 1979; M. Richter-Turtur, 1998; С.М. Журавлёв и соавт., 1996).

Особую группу составляют повреждения позвоночного столба, осложнённые неврологическими расстройствами. В структуре общего травматизма эти повреждения составляют 3,3 %, а инвалидность в их результате наступает, по данным литературы, в 87-100 % случаев (И.П. Ардышев, 1990; В.Д. Усиков, 1993; Е.И. Бабиченко, 1994).

Лечение повреждений позвоночника выросло в актуальную медицинскую проблему, которая далека от окончательного решения. Безусловно, на значительном отрезке времени консервативные методы лечения сыграли свою положительную роль, от них нельзя отказываться и сейчас. Но ясно видно, что чем тяжелее травма позвоночника, тем меньший эффект следует от них ожидать.

У существующих, в настоящее время, методов оперативной фиксации при переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков, имеется, по крайней мере, один основной недостаток - отсутствие первичной стабилизации, и как следствие угроза смещения имплантата. Это значит, что даже после удачно проведённой операции необходима дополнительная иммобилизация - больной в течение нескольких месяцев вынужден носить корсет.

С целью устранения этого недостатка рядом хирургов принята тактика комбинирования метода межтелового спондилодеза с транспедикулярным или шурупно-стержневым остеосинтезом (H.R. Kortmann, 1992; В.Д. Усиков, 1999; А.К. Дулаев, 1999; А.М. Лавруков, 1999; В.В. Рерих, 2002).

Применяемый самостоятельно транспедикулярный или шурупно-стержневой остеосинтез не создают достаточно прочной фиксации ПДС. В большинстве случаев, в течение 2 - 4 мес. после транспедикулярного остеосинтеза наступает резорбция кости вокруг шурупов и наступает потеря достигнутой коррекции деформации (Полищук Н.Е. и др. 2001). А межтеловой спондилодез можно будет назвать достаточно стабильным лишь после образования костно-металлического или костно-металло-фиброзного блоков (т.е. через несколько месяцев).

Целью работы было сравнение различных методов стабилизации позвоночно-двигательных сегментов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение зависимости деформации интактного ПДС Th_XII-L_II от внешней осевой центренной нагрузки.
2. Моделирование на трупных препаратах позвоночника оскольчатых переломов L_I, возникающих под воздействием внешней осевой центренной нагрузки.
3. Верификация модели перелома рентгенологическим методом.
4. Моделирование операций переднего бисегментарного спондилодеза имплантатом из пористого Ni-Ti (2 препарата), сочетания метода переднего бисегментарного спондилодеза (пористым Ni-Ti) с методом шурупно-стержневого (2 препарата) или транспедикулярного остеосинтеза (2 препарата). Определение стабильности фиксации.

Проведённое биомеханическое исследование показало, что сочетание переднего бисегментарного спондилодеза с шурупно-стержневым и транспедикулярным остеосинтезом существенно повышает качество фиксации повреждённого ПДС.

Для верификации образования костнометаллического блока в отдаленном периоде была проведена рентгеновская томография у 3 больных. Обнаружено отсуствие зоны мягкотканной прослойки между имплантатом и костью. У больных с первичным стенозом канала обнаружена его спонтанное ремоделирование.

Для подтверждения клинической эффективности метода межтелового спондилодеза, особенно в случае взрывных переломов, у 3 больных проведено исследование параметров ходьбы и оценка точки центра масс тела на биомеханическом комплексе "МБН-биомеханика", расположенном на базе ГУП ПрОП (главный врач Щеглов В.А.). Величина полученных параметров совпадает с данными здорового человека. Таким образом, доказана эффективность стабилизирующего вмешательства в виде межтелового спондилодеза у больных с условно-неосложненными переломами, в лечении которых некоторыми хирургами применяются достаточно сложные многоэтапные операции.

Если сочетать передний межтеловой спондилодез с транспедикулярным остеосинтезом, то возникает необходимость в выполнении двух доступов (вентрального и дорзального), а это неминуемо повышает травматичность операции и увеличивает риск возникновения осложнений. Очевидно, такая тактика будет обоснована при необходимости выполнения задней декомпрессии спинного мозга (т.е. при осложнённой травме позвоночника). К тому же существуют ситуации, когда выполнение транспедикулярного остеосинтеза нежелательно или противопоказано - ранее перенесённая операция на задних опорных структурах позвоночника (ляминэктомия), воспалительный процесс в месте операционного доступа (в области задних опорных структур позвоночника).

При комбинации переднего межтелового спондилодеза с шурупно-стержневым остеосинтезом достаточно использовать вентральный доступ. При чём не исключается возможность выполнения передней декомпрессии спинного мозга, в случае осложнённой травмы позвоночника.

Именно по этому мы считаем что, сочетание переднего межтелового спондилодеза с шурупно-стержневым остеосинтезом будет наиболее обоснованным при полных оскольчатых проникающих переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков, особенно не осложнённых (учитывая сложность выполнения декомпрессии спинного мозга из переднего доступа).

Учитывая, что даже в случае полного анатомического или функционального перерыва спинного мозга, отсутствия эффекта от его декомпрессии, ранняя надёжная стабилизация повреждённого позвоночника позволяет мобилизовать больного и тем самым уменьшить количество и тяжесть осложнений связанных с гиподинамией (Н.Г. Фомичёв и др. 2002), методам первично стабильного спондилодеза должно отдаваться предпочтение при лечении оскольчатых переломов нижнегрудных и поясничных позвонков.

Методом сочетания переднего межтелового спондилодеза с транспедикулярным остеосинтезом прооперировано 6 больных с оскольчатыми переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков, осложнёнными частичным поражением спинного мозга или его элементов. Из них 5 больным (83,33%) выполнен передний бисегментарный спондилодез, 1 больному (16,67%) передний моносегментарный спондилодез. В случае изолированной травмы средний предоперационный период составлял 5,6 ± 2,2 дня, средний послеоперационный период - 24,1 ± 2,1 дня. Суммарная средняя продолжительность операции моносегментарного спондилодеза в сочетании с транспедикулярным составляет 149 ±10 минут, бисегментарного - 245 ±15 минут. Кровопотеря - 850 ± 50 граммов, причём основной объем кровопотери в этих операциях приходился на этап резекции тела позвонка. Средний срок нетрудоспособности составил 101 ± 10,2 дня. Среди неврологических расстройств у всех больных наблюдался синдром частичного поражения спинного мозга.

У всех больных в ближайшем и отдаленном периодах отмечался практически полный регресс неврологической симптоматики (переход всех больных в группу Е по Frankel).

Оперативная фиксация с использованием метода переднего межтелового спондилодеза послужила у этой категории больных необходимым фактором восстановления проводимости спинного мозга и его корешков. У больных со сдавлением спинного мозга проведение адекватной стабилизации в виде передне-заднего спондилодеза и полноценной декомпрессии позволило достичь в короткие сроки (до 3 месяцев) выраженного регресса неврологических расстройств и значительно облегчить проведение медицинской и социальной реабилитации этой категории больных.

Применяемая ограниченно (в специализированных клиниках или центрах), выше обозначенная методика доказала свою эффективность в лечении тяжёлой травмы позвоночника, несмотря на то, что отличается операционной травматичностью и технической сложностью.

Она позволяет начать реабилитационные мероприятия уже в раннем послеоперационном периоде. На данном этапе развития хирургии позвоночника метод первично стабильного спондилодеза следует признать одним из наиболее эффективных с точки зрения восстановления и поддержания анатомии и функции позвоночного столба.