Medline.ru - Лечение контрактуры дюпюитрена у пациентов пожилого и старческого возраста

Всего с 1969 года оперировано 120 больных в возрасте от 60 до 75 лет. Из них женщин было 6 человек и 114 мужчин (95%). Длительность заболевания составляла от 3 до 10 лет.

По распространенности дистрофического процесса наиболее часто наблюдалась ладонно-пальцевая локализация (70%), реже - ладонная (20%) и пальцевая (10%). Обе кисти были поражены у 80% больных. Обычно процесс перерождения ладонного апонервоза начинался на правой кисти (65%), а затем переходил на левую. У 78% пациентов сгибательная контрактура пальцев локализовалась на IV-V пальцах; на V пальце она составила 6%; на IV - 4%; на всех пальцах - у 2% больных.

Оперативное лечение выполнено при контрактурах Дюпюитрена 11-111 степени. На правой кисти и пальцах оперированы 86 больных, на левой - 64 человека. При заболевании обеих кистей в первую очередь оперировали на стороне, где более выражен патологический процесс и лишь после того как больной мог обслуживать себя этой рукой - оперировали на другой кисти.

Показаниями к операции являлись:

1) контрактуры пальцев II-III степени с нарушением функции кисти,
2) рецидивы заболевания с нарушением функции кисти и пальцев,
3) желание больного обслуживать себя в повседневной жизни.

Противопоказания:

а) инволютивная деменция, неадекватность поведения,
б) обострение сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.),
в) нарушения периферического кровообращения с выраженными трофическими расстройствами,
г) наличие инфицированных ран на кисти и пальцах.

Перед операцией больных консультировали терапевт, невропатолог, анестезиолог, а по необходимости и другие специалисты. Кисть и пальцы тщательно мыли теплой водой с мылом, подстригали ногти. Накануне операции руку обрабатывали йодопироном и заворачивали в стерильную пеленку. В 87 % случаев операция проводилась под проводниковой анестезией на уровне кистевого сустава с добавлением местной инфильтрационной анестезии. У неуравновешенных больных использовали сочетание внутривенного наркоза с проводниковым обезболиванием.

На первоначальном этапе освоения методик мы производили операции с предварительным наложением жгута на среднюю треть предплечья. Однако, после снятия жгута отмечалось выраженное кровотечение из мягких тканей, отек и выраженный болевой синдром. С учетом этих факторов, а также наличия возрастных инволютивных изменений и сопутствующих заболеваний, последние 30 лет мы оперируем без наложения жгута. Для обескровливания операционного поля проводим инфильтрационную анестезию кисти и пальцев 0,5% раствором новокаина до 100 мл. Сочетание проводниковой анестезии с местной обеспечивает хорошее обезболивание, гемостаз и более благоприятное послеоперационное течение.

Особенности техники оперативного вмешательства: На кисти производили слегка изогнутые дугообразные разрезы над проекцией плотных узлов и тяжей. Кожу отсепаровывали, а затем иссекали ладонный апоневроз отходя от сухожилий, сосудисто-нервных пучков и мышц. Из отдельных разрезов по передне-боковой поверхности иссекали тяжи и узлы на пальцах. Чаще всего они локализовались на 4 и 5 пальцах.

У больных с выраженными артрогенными контрактурами в проксимальных межфаланговых суставах выполняли капсулотомию. На операционном столе достигали полного выпрямления кисти и пальцев.

Подкожное и чрескожное рассечение тяжей, стягивающих пальцы и кисть производили у лиц с декомпенсацией сопутствующих заболеваний. В последующем накладывали гипсовую лонгету в положении умеренного разгибания пальцев и кисти. Через 3-4 дня после операции снимали шину для активной и пассивной разработки движений, с целью восстановления функции пальцев и кисти и возможности самообслуживания. Лечение по вышеперечисленной методике было проведено у 7 больных.

В послеоперационном периоде на кисть и пальцы накладывали гипсовую лонгету в положении легкого сгибания. С целью купирования болевого синдрома назначали анальгетики, а для снятия отека кисти придавали возвышенное положение с дозированной локальной гипотермией. Перевязки в первые 3-4 дня производили ежедневно, а затем через день. С четвертого дня назначали УВЧ-терапию и лечебную физкультуру. Пассивные движения в пальцах начинали со 2-3 дня после операции, активную разработку разрешали с 7 дня. Швы снимали через 2 недели. По мере заживления раны на кисти и пальцах обьем и силу движений увеличивали. Днем 3-4 раза снимали лонгету для занятий лечебной физкультурой. С целью профилактики сгибательной контрактуры при тяжелых формах контрактуры " ночную" иммобилизацию осуществляли до 2 месяцев. Для восстановления сосудистого тонуса начиная с 5 недели назначали парафиновые аппликации, ультразвук с гидрокортизоном, теплые и холодные ванночки, а для восстановления мышечного тонуса проводилась электростимуляция мышц и ручной массаж.

Существующие методы оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена условно делят на радикальные и паллиативные. Это связано с тем, что удалить весь ладонный апоневроз технически невозможно, что обусловливает рецидивы заболевания в 7,0-37,8% случаев. Анализ возникщих осложнений показал, что у 7% больных, отсепарованные во время операции кожные лоскуты болели. Они имели синеватую окраску, в течение 2-3 недель держался отек и резкое снижение чувствительности. У 2% больных развился краевой некроз кожи, потребовавший выполнения некрэктомии с положительным исходом лечения.

Для устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальцев, которая была отмечена у 5 больных, проводилась редрессация с фиксацией этапными гипсовыми лонгетами, ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Неврит пальцевых ветвей срединного и локтевого нервов был отмечен у 3% больных. После проведенного нейротропного и физиотерапевтического лечения эти осложнения удалось ликвидировать.

Подкожная гематома в раннем послеоперационном периоде была диагностирована у 6% больных. Для удаления гематомы в процессе перевязки снимали кожный шов и осторожно опорожняли гематому. Рану промывали перекисью водорода и фурациллином. На 2-3 день плотно адаптированные края раны, тем самым устраняли дефект тканей и способствовали первичному заживлению послеоперационной раны. Оценку отдаленных результатов производили не раньше 6 месяцев. У большинства оперированных больных- 96 человек, получены хорошие результаты, у 16 - удовлетворительные и у 8 - неудовлетворительные.

Исходы оперативного лечения зависят от тяжести и давности заболевания, техники операции и послеоперационной реабилитации. У больных недисциплинированных, склонных к алкоголизму и с выраженными инволютивными изменениями ЦНС, в основном были получены неудовлетворительные результаты.