Medline.ru - Зио переломов костей голени

С учетом анатомических особенностей голени - отсутствие мышц по ее передне-внутренней поверхности, значительно облегчается репозиция отломков, что делает возможным выполнение ЗИО под рентгенографическим контролем.

На операционном столе голень, согнутая под прямым углом, укладывается на подставку либо приставку. Смещение по длине устраняют путем винтового вытяжения за пяточную кость. В отдельных случаях, при интерпозиции мягких тканей, боковые смещения устраняют с помощью устройства (А.С. СССР № 1641314). Доступ по Олмсу (Alms M., 1962), через переднюю внесуставную площадку большеберцовой кости. Прямым перфоратором формируют тоннель до костно-мозгового канала. Канал калибруют (измеряют), буравами постепенно возрастающего калибра. Через проксимальный отломок в дистальный вводят стержень - проводник, по которому пробивают гвоздь. Калибр гвоздя - на 1 мм меньше последнего бурава. Длина - от внутренней лодыжки до площадки над бугристостью большеберцовой кости. Перед введением в костномозговой канал на расстоянии 1/4 - 1/3 длины гвоздя моделируют изгиб кпереди на 10-150, если перелом располагается в верхней трети большеберцовой кости, либо на 50 , при более дистальном расположении перелома. Изгибают гвоздь с помощью двух трубок, одна из которых - полая рукоятка молотка. Дальнейший прогиб, который претерпевает гвоздь при введении, способствует его прочной фиксации. Рентгенографический (скопический) контроль производят при затруднениях с введением бурава либо проводника в дистальный отломок, при пробивании гвоздя в окончательное положение.

ЗИО с запорами. Для введения запоров сконструировано устройство, позволяющее вводить запор в плоскости, перпендикулярной плоскости гвоздя, на любом уровне голени (А.С. СССР №992045). Устройство до операции используется как шаблон для просверливания отверстий в гвозде на уровне введения запоров. В момент операции, после пробивания гвоздя в окончательное положение простерилизованное устройство соединяют с гвоздем; на уровне введения запора (в проекции отверстий в гвозде) производят прокол мягких тканей скальпелем до кости. Через направляющие отверстия кондукторной трубки устройства, соосные с отверстиями в гвозде, вводят до кости защитную муфту - тонкостенную трубку. По трубке сверлом просверливают оба кортикальных слоя кости. Сверло при этом проходит через поперечные отверстия в гвозде. Затем через муфту с помощью отвертки вводят шуруп-запор. В отличие от методик АО, соответственно которым, как правило, вводят по два параллельных запора во фронтальной плоскости, мы вводим один запор в сагиттальной плоскости. Это делается из тех соображений, что при сагиттальном расположении один запор исключает смещения под действием изгибающих и торсионных нагрузок. Боковая же подвижность отломка исключается самим гвоздем, проходящим в плотных слоях кости тотчас позади от бугристости большеберцовой кости.

Введение проксимальных запоров в сагиттальной плоскости некоторые авторы (Hontzsch u.a., 1989) считают опасным в виду возможности повреждения подколенной артерии. С целью проверки этого предположения, на трех трупах (два мужских, один женский) из задне-срединного разреза были отпрепарированы сосудисто-нервные пучки в подколенной ямке. Коленным суставам придавали положение, аналогичное интраоперационному, т.е. сгибание бедра и голени под прямым углом при вытяжении за стопу и упоре бедра в подколенный валик. При сагиттальном введении спицы через бугристость большеберцовой кости (в проекции интрамедуллярного гвоздя) конец спицы располагался на 10-12 мм кнаружи от подколенной артерии. Вена и нерв остаются кнаружи от разреза.

Введение запоров производилось при 43 операциях ЗИО. Проксимальный запор вводили 31 больному, дистальный 8, тот и другой (динамическая фиксация) 4 больным. При введении проксимальных шурупов-запоров осложнений не было. Тем не менее, при сверлении отверстия для запора в заднем кортикальном слое необходимо вводить сверло на малых оборотах (50 об/мин) и избегать его "проваливания" в просверленное отверстие. Само же введение шурупа, по-видимому, опасности не представляет. У 5 больных ввести дистальный запор с помощью устройства не удалось в связи с изгибом гвоздя в костномозговом канале и нарушением соосности между отверстиями в гвозде и кондукторной трубке. О трудности введения дистальных запоров с помощью устройств, аналогичных нашему, сообщают и другие авторы (Berentei, 1981).

Исходя из того, что плотно прилегающая u-образная лонгета с коническим каблучком надежно предупреждает ротационные смещения дистального отломка, мы отказались от введения дистальных запоров при винтообразных и косых диафизарных, а также метадиафизарных переломах.

Средняя продолжительность операции ЗИО под рентгенографическим контролем - 65.0+/-15.5 мин. Из этого времени, в среднем, 25 мин затрачивается на рентгеноконтроль.

Средняя продолжительность операции ЗИО под рентгеноскопическим контролем 35.0+/-5.0 мин; при остеосинтезе с запорами - 55.0+/-10.5 Послеоперационное лечение. С целью обеспечения покоя в зоне операционного доступа, а с другой стороны, возможности раннего вставания с постели с ходьбой на костылях операцию ЗИО завершают наложением задней гипсовой лонгеты от верхней трети бедра до кончиков пальцев. Лонгету снимают через 7-10 дней.

В порядке профилактики тромбоэмболических осложнений ходьбу на костылях разрешают с момента удаления дренажа (2-й - 3-й день после операции). Швы снимают через 10-12 дней, накладывают u-образную лонгету. При выписке из стационара рекомендуют ходить на костылях с нагрузкой на оперированную конечность. Обязательное условие - избегать болевых ощущений в месте перелома. При винтообразных, оскольчатых и двойных переломах снимать лонгету не рекомендуют в течение 6 недель, при прочих переломах разрешают снимать ее на ночь. Ходьбу без костылей разрешают через 6-8 недель, в зависимости от клинической симптоматики и рентгенологической картины.

Профилактика гнойных осложнений. Операция ЗИО завершается введением дренажной трубки в канал гвоздя. В палате трубка присоединяется к вакуумной банке (централизованная вакуумная система) либо к гофрированной емкости (Редон-дренаж). Через трубку ежедневно 1 раз в день вводят антибиотики широкого спектра, местная концентрация которых многократно превышает их концентрацию в крови. При снижении вечерней температуры ниже 38.00, отсутствии резкого отека и пульсирующей боли над переломом и в месте разреза трубку удаляют; обычно это делают через +/-4-48 часов. При затяжной температурной реакции вводят внутрикостную иглу через внутреннюю лодыжку к верхушке гвоздя и переходят на постоянный капельный режим орошения-дренирования . По исчезновении симптомов инфекции иглу и дренажную трубку удаляют.

Таким образом, наиболее существенные особенности применяемой методики ЗИО заключаются в следующем:

1) интраоперационное винтовое вытяжение, при неустранимой интерпозиции мягких тканей дополняемое боковой компрессией отломков с помощью щипцов-репонаторов с игольчатыми фиксаторами; +/-) калибрование (измерение!) костно-мозгового канала буравами;
3) моделирование изгиба гвоздя в момент операции;
4) ведение гвоздя по проводнику;
5) послеоперационное дренирование внутрикостной гематомы по каналу гвоздя, введение антибиотиков по дренажной трубке.

Следует отметить, что придание гвоздю небольшой остаточной деформации изгиба не уменьшает его прочности, более того, способствует его упрочнению (Феодосьев В.И., 1986). Явление повышения упругих свойств материала в результате предварительного пластического деформирования широко используется в технике.

В связи с этим представляется нецелесообразным моделирование изгиба гвоздей при их серийном изготовлении соответственно "среднестатистическому" анатомическому искривлению кости. В конкретном случае форма гвоздя, как правило, требует дополнительной коррекции. Следует заметить, что индивидуальное моделирование пластин широко применяется при накостной фиксации (Мюллер М.Е. и соавт. 1996).

Результаты лечения и их обсуждение

Результаты ЗИО переломов голени изучались на протяжении многих лет. По мере освоения и усовершенствования техники операции и послеоперационного лечения результаты неуклонно улучшались. По разным выборкам, осложнения варьировали от 17.6% до 9.1%, из них гнойные - от 0% до +/-.9%. По сводной статистике (1970-1995 гг.), на 396 операций ЗИО наблюдали 3 случая остеомиелита, причем +/- из них возникли после ЗИО вторично-открытых переломов. Примечательно, что у одного пациента, с неосложненным послеоперационным течением и отличным результатом через один год, остеомиелит возник спустя 3 года после ЗИО открытого перелома. Средняя нетрудоспособность в ранний период (1963-1970 годы) составила 143.0+9.0 дней, с середины 80-х годов - 84.0+8.0 дня; инвалидность уменьшилась от 18% до 0%. Отличные и хорошие отдаленные результаты в ранний период составляли 94,+/-%, в 80-90-e годы - 98,8%.

Внедрение ЗИО в травматологических отделениях г. Тюмени способствовало значительному снижению нетрудоспособности у всего контингента больных с переломами голени: по сравнению с началом 80-х годов в 1986-87 годах нетрудоспособность снизилась более чем в 1.5 раза, инвалидность - почти вдвое.