Medline.ru - Актуальные аспекты закрытого интрамедуллярного остеосинтеза

Закрытый интармедуллярный остеосинтез (ЗИО), метод, изобретенный Кюнчером (Kuntscher G, 1939-40 гг.), радикально отличался от традиционных методов оперативной фиксации. Заменив наружное шинирование, опосредованное мягкими тканями, закрытым внутрикостным шинированием перелома, ЗИО значительно расширил возможности раннего функционального лечения и реабилитации. Образно выражаясь, метод перекинул мост между консервативным и оперативным лечением, заимствовав от первого щадящее отношение к мягким тканям, а от второго - большую точность сопоставления отломков и прочность фиксации. Неудивительно, что Кюнчер первоначально оценил ЗИО как разновидность консервативного лечения (по Guntz E., 1944), а формирование большой мозоли - как свидетельство эффективности метода (Bohler L., 1944). Основоположник ЗИО разработал, апробировал и рекомендовал свой метод применительно к диафизарным переломам всех длинных трубчатых костей, а также при медиальных и вертельно-подвертельных переломах (Kuntscher G., 1962). Кюнчер был автором идеи детензии - введения дополнительных фиксаторов через кость и отверстия в гвозде

(Kuntscher G., 1967), реализованной уже после его смерти (Klemm K, 1972).

Однако, несмотря на высокую эффективность, доказанную в годы II мировой войны, в послевоенные годы после непродолжительной "вспышки" острого интереса к ЗИО во многих странах, включая СССР (Дубров Я.Г., 1946), этот метод занял место в одном ряду с другими, прежде всего, открытыми методами остеосинтеза, уступая им первенство. Этому способствовали, прежде всего, технические проблемы ЗИО: сложность репозиции, неизбежность облучения при рентгенологическом контроле операции (Rowe C., 1951), незавершенность некоторых технических решений (Herzog K., 1958). Наиболее серьезным "конкурентом" ЗИО стала накостная компрессионная фиксация. В этом методе, разработанном вскоре после ЗИО (Danis R., 1943-49 гг.), возможность ранних функциональных нагрузок сочеталась с часто наблюдаемым сращением по типу "автогенного шва", т.е. без внешней мозоли. Гистологические исследования показали (Schenk R.,Willenegger H., 1964 и др.), что при таком сращении формируется первично-костная интермедиарная спайка; при плотном контакте (компрессии) отломков сразу восстанавливается исходная остеонная структура. Первичное заживление было оценено как эталон сращения и критерий совершенства методов лечения (Muller M.E., 1965). Наиболее соответствовала эталону накостная компрессионная фиксация, наименее - консервативное лечение. В середине между этими методами оказался ЗИО, при котором перелом практически всегда срастается с мозолью (Bohler H.,1944; Eitel S. et al., 1980).

Швейцарские травматологи, учредители общества по остеосинтезу (Muller M.E., Allgower M., Willenegger H., et al.) отдали предпочтение методу Дани. Развитию накостной фиксации, преодолению ее "врожденных пороков", приводивших к частым рефрактурам (Convent L et al., 1977, и др.) - ослабления кости вследствие шунтирования нагрузок пластиной (Allgower M., 1967, и др.) и резорбции кости под пластиной (Rhinelander F., 1974, и др.) на протяжении десятилетий уделялось наибольшее внимание (Muller M.E. et al., 1996). ЗИО также был включен АО в программу развития, однако обширный диапазон его применения, разработанный Кюнчером, был ограничен диафизарными переломами голени и бедра. Открытый интрамедуллярный остеосинтез (ОИО) рекомендовался как метод более простой, к тому же позволяющий достигнуть более точного сопоставления и более надежной фиксации.

Методики ЗИО медиальных и вертельных переломов были полностью вытеснены компрессирующими, преимущественно шеечно-диафизарными накостными конструкциями (Muller M.E. et al, 1979). Лишь с освоением детензии, или блокирующего остеосинтеза, развитие ЗИО в рамках АО/ASJF пошло с значительным ускорением (Muller M.E. et al., 1996).

За прошедшие десятилетия концепция АО существенно изменилась (Shatzker J.,1996). Вторичное заживление более не отвергается как "сращение с келоидом" (Muller M.E., 1965). Применительно к оскольчатым переломам разработана концепция "биологической накостной фиксации" - менее инвазивной, менее жесткой, менее точной. При этом перелом срастается вторичным заживлением. Первичное заживление признается единственно целесообразным лишь при накостной компрессионной фиксации (Muller M.E. et al., 1996). Однако целесообразна ли накостная компрессионная фиксация? В иной постановке вопрос формулируется так: целесообразно ли первичное заживление внесуставного перелома? Этот вопрос до настоящего времени остается открытым.

Между тем, подходы к его решению, несомненно, существуют. При первичном заживлении - восстановлении исходной формы и структуры - пределом прочности и жесткости сращения является восстановление исходных параметров кости. При вторичном заживлении мозоль по жесткости и прочности значительно превосходит здоровую кость. Это известно давно (Dupuytren G.,1820; Bohler L.,1965) и убедительно подтверждено в эксперименте (Sarmiento A. et al.,1976). В чем состоит биологическое назначение избыточной жесткости и прочности мозоли? Ведь если природа оказалась столь "расточительной", то эта "расточительность", развившаяся в процессе эволюции и естественного отбора, биологически оправдана" (Петленко В.П., 1979).

Решение поставленного вопроса есть, вместе с тем, и доказательство целесообразности вторичного, равно как и первичного заживления переломов.

Сегодня же методы остеосинтеза, доведенные до технического совершенства, но ориентированные на два качественно различных и биологически противоположных типа заживления, имеют равное представительство в лечебном "арсенале" АО, руководствах и курсах лекций АО/ASJF. Совместно с фирмой Mathys Medical эта авторитетная международная организация проявляет равную заинтересованность в распространении этих методов и технологий. Оба метода, ЗИО (Сувалян А.Г., 1999; Калашников В.В., 1999; Николаев, 1999) и накостная фиксация (Иванов В.И., 1999; Ключевский В.В., 1999; Буачидзе О.Ш., 1999) осваиваются и внедряются в России.

Вместе с тем, функциональное консервативное лечение, наиболее простое по технике и соответствующее стратегии вторичного заживления, остается вне рамок научно-практических интересов АО, хотя и фундаментально обосновано Сармиенто и его школой (Sarmiento A., Latta L.L.,1984,1976). В нашей стране оно применяется немногими (Охотский В.П.,Каулен В.Д.,1985) и мало известно травматологам (Охотский В.П.,1997). Не изучены и даже не ставились в эксперименте вопросы об особенностях вторичного заживления при закрытом и открытом интрамедуллярном остеосинтезе в аспекте геометрических различий мозоли, механизмах их возникновения и развития. Между тем, геометрические характеристики имеют преобладающее значение для жесткости и прочности мозоли, как и любой конструкции (Феодосьев В.И., 1986). Клинические же наблюдения (Bohler L.,1944; Гуляев В.А., 1971) свидетельствуют о том, что с точки зрения формы, размеров, рентгенологической структуры сращение после ЗИО и ОИО качественно различно.

Анализ динамики изменений жесткости регенерата и мышц в аспекте общей жесткости системы "мышцы-кость-интрамедуллярный фиксатор" никем не проводился, хотя методические подходы и разработаны (Янсон Х.А., 1975). Такой анализ представляется важным как с теоретической (как иллюстрация концепции биологической целесообразности вторичного заживления), так и с прикладной точки зрения, для решения вопроса о целесообразности рассверливания костномозгового канала и применения массивного гвоздя, о требованиях к прочности гвоздя, о режиме функциональных нагрузок и др.

"Инженерному" подходу к интрамедуллярному остеосинтезу - оценке стабильности с применением методов технической механики - длительное время препятствовали представления о высокой чувствительности костной ткани к давлению (Стецула В.И.,1965). В то же время, нельзя не согласиться с А.И. Сеппо, что "прежде, чем произвести остеосинтез, нужно осуществить синтез биомеханики и сопромата" (Сеппо А.И.,1967). Такого рода исследований стабильности интрамедуллярной фиксации переломов голени в зависимости от их вида и уровня ранее не проводилось.

В настоящее время разработаны различные конструкции для остеосинтеза гвоздем с запорами, или блокирующего остесинтеза (Klemm K., Schellman W.D.,1972; Kempf I; Grosse A. et al,1973; Winquist R. et al., 1984; Muller M.E. et al., 1996, и др.). Однако вопросам биомеханики, важным для конструирования блокирующих конструкций и тактики их использования (кручение и изгиб гвоздя с запорами и без них; форма и размеры гвоздя и запоров, и др.) посвящены немногочисленные исследования (Hudek et al., 1980;Vecsei V.,1982, и др.), а некоторые вопросы (значение продольного защемления гвоздя, упора гвоздя в надхрящевой губчатый слой) не исследованы вовсе.

Одним из следствий приоритетного развития накостной фиксации было снижение интереса травматологов к техническим решениям Кюнчера, предназначенным для остеосинтеза медиальных и чрезвертельных переломов. Остеосинтез по Кюнчеру медиальных переломов бедра практически оставлен в связи с частым осложнением - переломом фиксирующего шурупа (Koch P.,1979).

Остеосинтез вертельных переломов У-образным гвоздем Кюнчера также не находит широкого применения (Seligson S.;Hempel D; 1987). Примечательно, что этот метод значительно шире применяется в США, чем в Европе (Seligson S;1985). По оценке американских авторов, этот метод, основанный на принципе закрытой нежесткой фиксации, является наиболее функциональным и высокоэффективным по сравнению с другими. Вместе с тем, он не лишен недостатков (McRae R.,1984).

В нашей стране среди причин отказа от ЗИО после непродолжительных попыток его освоения (Дубров Я.Г.,1972; Беркутов А.Н., Саркисов М.М.,1958), важнейшей было отсутствие средств безопасного рентгеноскопического контроля, оснащения для репозиции костных отломков, специального инструментария для ЗИО.

Значительную роль сыграло также восприятие и практическое преломление отечественными травматологами идеи первичного заживления как оптимального типа сращения переломов, к которому надо стремиться при оперативном лечении. Такую позицию до настоящего времени занимают и отечественные остеоморфологи (Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А.,1997). Открытые методы остеосинтеза обеспечивают большие возможности точной репозиции и неподвижной фиксации, чем закрытый остеосинтез.

С другой стороны, Г.А. Илизаров, опираясь на эту идею и считая чрескостный внеочаговый остеосинтез наиболее адекватным для достижения первичного заживления (Илизаров Г.А.,1972-76 гг.), критически оценивал интрамедуллярный остеосинтез.

Слабость теоретического обоснования ЗИО была одной из причин недостаточного интереса к этому методу в нашей стране (Сувалян А.Г.,1986).

В 70-90-е годы ЗИО переломов голени (Охотский В.П.,1967; Эпштейн Я.И. и соавт.,1972; Бойков В.П., 1986; Джурко А.), бедра (Охотский В.П., Сувалян А.Г.; Зверев Е.В. и Ключевский В.В.), плечевой кости и костей предплечья (Зверев Е.В.,1992) был освоен и доказал свою высокую эффективность. Однако модификация ЗИО с применением 4-гранных титановых стержней, вводимых без рентгеноскопического контроля (Зверев Е.В.,1992) существенно отличается от методик, предусматривающих рассверливание костномозгового канала и введение полых гвоздей (Kuntscher G,1962;Muller M.E. et al,1979). Одним из ее недостатков представляется невозможность блокирующего остеосинтеза, разработка которого "была началом эпохи Возрождения для интрамедуллярной фиксации" (Klemm K.,1972). Итогом наших длительных научных исследований в области изучения, обоснования и внедрения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза явились следующие положения и выводы:

" Исходя из представлений о взаимодействии мышц и кости как единого исполнительного блока, ответственного за перемещение в пространстве, биологическое назначение избыточной прочности и жесткости мозоли понимается как компенсация повреждения и замедленного восстановления мышц при переломе. В этом состоит обоснование биологической целесообразности вторичного заживления внесуставного перелома.

" Доказано, что независимо от характера сращения при закрытой интрамедуллярной фиксации начальной стадией заживления перелома всегда является организация гематомы. Исходя из этого, прямое костное сращение после ЗИО рассматривается как вариант вторичного заживления.

" Использование метода сравнительной РЕИС-ангиографии недекальцинированных и декальцинированных замороженных распилов кости и мягких тканей позволило рентгенологически доказать раннее образование костной манжеты по периферии мозоли у собак, показать особенности повреждения и восстановления внекостных и внутрикостных сосудов при переломе и интрамедуллярном остеосинтезе.

" Спроектирован, изготовлен и внедрен в практику ЗИО набор оснащения, инструментария и фиксаторов для всех современных модификаций ЗИО. Обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику изобретения и методики их применения:

1. устройство для введения запоров-шурупов при блокирующем остеосинтезе и методика блокирующей фиксации с применением устройства;
2. устройство для предварительной репозиции и фиксации и методика ЗИО с применением устройства;
3. устройство и методика для ЗИО с дистальными трубчатыми запорами;
4. устройство для остеосинтеза с проксимальными запорами, показания к их применению и методика ЗИО;
5. способ лечения остеомиелита после интрамедуллярного остеосинтеза.

" На сравнительном клинико-экспериментальном материале доказаны преимущества предложенных методов по сравнению с традиционными.