Опубликовать статью

Информационное партнерство

Инфоресурсы

Контакты

ТОМ 5, СТ. 22 (стр. 90-94) // Июнь 2004

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РЕЦИДИВА ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

М.А. Евсеев
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

---

Актуальность исследования.

Несмотря на более чем столетнюю историю обсуждения вопроса, проблема лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ОГДЯК) остается актуальной и для современной ургентной хирургии. ОГДЯК составляют 50-70% в ряду всех острых кровотечений из пищеварительного тракта. Общая летальность при ОГДЯК на сегодняшний день составляет
13 - 15%, послеоперационная летальность - 12 - 21% [2,3]. Прогресс фармакотерапии язвенной болезни и развитие эндоскопических методов лечения позволяют сегодня добиться гемостаза консервативными методами у 85 - 95% больных. Однако в 35 - 45% случаев при желудочной локализации язвы и в 12 - 35% случаев при ее дуоденальной локализации отмечается рецидив ОГДЯК. Оперативные вмешательства при рецидивах ОГДЯК не случайно называют <операциями отчаяния>, поскольку выполняются они на фоне срыва компенсации первичной кровопотери, закономерно сопровождаясь летальностью, достигающей 35 - 75% [2,3]. Данные обстоятельства определяют актуальность поисков способа  предотвращения рецидива и (или) его прогнозирования.

Цели и методы исследования.

Целями настоящего исследования являлись: 1) определение морфофункциональных особенностей гастродуоденальных язв при рецидиве ОГДЯК; 2) выявление значимых прогностических критериев рецидива ОГДЯК; 3) определение эффективности лечебных мероприятий, направленных на предупреждение рецидива ОГДЯК.

Нами проведен анализ 939 случаев ОГДЯК. Из них в 133 случаях (14,2%) речь шла о кровотечении из острых язв, в 806 случаях (85,8%) - о кровотечении из хронических язв.  Рецидив кровотечения отмечен у 70 больных (7,5%). На основании мультифакторного анализа 43 клинико-морфологических, лабораторных и эндоскопических показателей (MS Access 2000) выделены статистически значимые критерии риска рецидива ОГДЯК [4]. Произведен сравнительный микроскопический анализ периульцерозной зоны в операционных препаратах при рецидиве ОГДЯК (n=21) и после вмешательств на фоне первичного кровотечения (n=16). Кислородный режим желудочной и дуоденальной стенки определяли в динамике по показателям рО₂тк методом полярографии: был использован модифицированный полярограф ПУ-1 с активным платиновым электродом контактного типа, проводимым через биопсийный канал фиброгастродуоденоскопа, и референтным каломелевым электродом [3]. Определение рО₂тк произведено 71 больному, госпитализированному по поводу продолжающегося или состоявшегося ОГДЯК, при верифицированном гемостазе (спонтанном, медикаментозном или эндоскопическом). Пациенты с высокой степенью риска рецидива ОГДЯК, установленной при первичной эндогастродуоденоскопии  (ЭГДС, Forrest IA-B, IIA) [6,7], в исследуемую группу включены не были, поскольку выявленный риск рецидива в рамках принятой в нашей клинике активной хирургической тактики служит показанием для неотложного оперативного вмешательства в течение первых 24 часов. У включенных в исследование пациентов изучалась динамика рО₂тк (время госпитализации - 24 - 48 часов), определялось рО₂тк в случае установленного клинико-эндоскопического  риска рецидива ОГДЯК, сравнивались значения рО₂тк в антральном отделе желудка и непосредственно в периульцерозной зоне, произведена оценка кислородного режима периульцерозной зоны в зависимости от возраста больных и вида инфузионно-трансфузионной терапии. Из 71 пациента 24 были с легкой кровопотерей (клинико-лабораторная оценка [2]), 23 пациента с кровопотерей средней степени тяжести и 24 пациента с  тяжелой кровопотерей. Средний возраст пациентов составил 53,3±4,1 года. В рамках заместительно-корригирующей терапии 24 пациентам (17 пациентов с легкой кровопотерей и 7 пациентов с кровопотерей средней степени тяжести) инфузионная программа ограничивалась введением коллоидов (HES, реополиглюкин),  кристаллоидов и СЗП. 22 пациентам (6 пациентов с кровопотерей средней тяжести и 16 пациентов с тяжелой кровопотерей) в сочетании с терапией коллоидно-кристаллоидными средами проводились гемотрансфузии (в среднем 345±56  мл эритроцитарной массы). 25 пациентам (7 пациентов с легкой кровопотерей, 10 пациентов с кровопотерей средней степени тяжести и 8 пациентов с тяжелой кровопотерей) наряду с инфузией коллоидно-кристаллоидных сред проводилась инфузия перфторана в дозе 9 мл/кг дважды в течение 48 часов с момента госпитализации [2,5]. 

Результаты и обсуждение.

При микроскопическом анализе операционных препаратов в случае рецидивирующего ОГДЯК выявлены следующие особенности: выражена зона тканевого детрита (> 2 мм), при этом зона фибриноидного некроза тонкая, имеет вид <островков>, в грануляционной ткани определяются отчетливые некротические изменения, признаки неоангиогенеза не выражены, рубцовая ткань распространяется до субсерозного слоя, коллагеновые фибриллы разрыхлены, выраженные явления отека, кровоизлияния, в микрососудах наблюдаются явления сладжа, тромбоза, склеротической дегенерации стенок с полной облитерацией просвета; сравнительно крупные артерии, расположенные ближе к серозе, окружены <муфтой> грануляционной ткани с очагами некрозов, не связанными с зоной фибриноидного некроза. Указанные изменения не типичны для банального обострения язвенной болезни, весьма сходны с изменениями желудочной стенки при острых язвах [1] и делают сомнительной решающую роль кислотно-пептического фактора в прогрессировании некроза,  тем более, что рецидив ОГДЯК во всех изучавшихся случаях возникал на фоне проводимой до операции антисекреторной терапии. Признаки хронической тканевой гипоксии (склероз, облитерация участков микроциркуляторного компартмента), острого локального нарушения кровообращения (сладж, тромбозы, отек, кровоизлияния) и особенно участки некрозов в тканях, непосредственно не подверженных действию желудочного сока, дали возможность предположить причинно-следственную связь местной гипоксии и рецидива ОГДЯК. Общеизвестен факт выраженных расстройств кровообращения в желудочной и кишечной стенке при острой кровопотере. Так, при понижении АД_сист до 70 - 50 мм рт.ст. кровоток в слизистой желудка уменьшается на 33%, в бассейне верхней брыжеечной артерии - на 35%. Экспериментально доказано, что снижение кровотока на 20 - 30% от должного в бассейнах верхней брыжеечной артерии влечет за собой снижение оксигенации соответствующих тканей на 40 - 60%.Указанные явления могут быть связаны с большей плотностью адренорецепторов в непарных висцеральных ветвях аорты по сравнению с другими артериями [5]. Также отмечено снижение рО₂тк в периульцерозной зоне в зависимости от тяжести кровопотери (M±m): при легкой кровопотере до 56,4±2,1 мм рт. ст., при кровопотере средней степени тяжести до 47,9±2,3 мм рт. ст., при тяжелой кровопотере до 31,2±2,8 мм рт. ст. Ниже (р<0,05) оказалось рО₂тк в тех же условиях у пациентов старше 65 лет: 50,1±3,1 мм рт. ст., 41,1±2,3 мм рт.ст. и 28,4±3,1 мм рт. ст. соответственно.  Было установлено, что рО₂тк в периульцерозной зоне на 10 - 15% ниже данного показателя в антральном отделе. рО₂тк при рецидиве ОГДЯК не зависел от исходной степени кровопотери, характера проводимой терапии и составил для пациентов моложе 60 лет 24,5±0,9 мм рт. ст., старше 60 лет - 27,1±1,3 мм рт. ст.

Представляется интересным сопоставление статистически установленных прогностических критериев рецидива ОГДЯК с выявленными при этом значениями рО₂тк в периульцерозной зоне. При контрольных ЭГДС через 24 и 48 часов от момента госпитализации прогноз рецидива ОГДЯК основывался на следующих признаках: локализация язвы в верхней и средней трети желудка по малой кривизне вероятность рецидива - 33%, по задней стенке двенадцатиперстной кишки -23%;  диаметр язвы желудка более 20 мм - вероятность рецидива 60%, диаметр дуоденальной язвы более 10 мм - более 35%, при острых язвах - 9 и 6 мм соответственно. Кроме того, учитывалась  эндоскопическая картина на момент госпитализации Forrest IA, IB и IIA - вероятность рецидива близка к 100%. Клиническими прогностическими факторами рецидива ОГДЯК являлись: тяжелая степень кровопотери - вероятность рецидива  44%, АД_сист на момент госпитализации менее 100 мм рт.ст. - 40%. В случае сочетания любых двух из вышеуказанных признаков вероятность рецидива кровотечения расценивалась как превышающая 65%, трех признаков - 85%. Величина рО₂тк в периульцерозной зоне при установленной по клинико-эндоскопическим критериям вероятности рецидива ОГДЯК более 60% оказалась в пределах 27 - 22 мм рт. ст. Непосредственно проследить прямую связь снижения рО₂тк с рецидивом ОГДЯК, к сожалению, не представляется возможным, поскольку имеющаяся угроза рецидива кровотечения служит прямым показанием к выполнению неотложного оперативного вмешательства. Нами установлено, что различные варианты эндоскопического гемостаза не влияют на динамику рО₂тк в периульцерозной зоне, при этом достоверной связи факта эндоскопического гемостаза и рецидива ОГДЯК статистически не установлено.  Применение в качестве антисекреторных препаратов Н2-блокаторов (фамотидин) снижало рО₂тк периульцерозной зоны в среднем на 15 - 20% вне зависимости от исходной степени кровопотери, применение синтетических аналогов соматостатина - на 5 - 10%, применение блокаторов К⁺-Na⁺-помпы на исследуемую динамику рО₂тк не влияло.

Таким образом рецидив ОГДЯК имеет в своей патофизиологической основе прогрессирующий локальный ишемический некроз на фоне хронической гипоксии периульцерозной зоны. Действие кислотно-пептического фактора, на наш взгляд, вторично, что подтверждается возникновением рецидива ОГДЯК при медикаментозной ахилии. Предрасполагающими факторами острой локальной ишемии являются: состояние массивной кровопотери с нарушением регионарной перфузии, предсуществующие дегенеративные изменения микроциркуляторного русла (распространенность склероза в периульцерозной зоне с вовлечением сравнительно крупных артерий желудочной или дуоденальной стенки, атеросклеротические изменения сосудов), применение препаратов, способных уменьшать кровоток в желудочной или дуоденальной стенке. В этой связи становится очевидной актуальность поиска средств, направленных на улучшение оксигенации периульцерозной зоны. Величина рО₂тк в периульцерозной зоне, приближающаяся к <критическому значению> 27-24 мм рт.ст., может служить прогностическим критерием возникновения рецидива ОГДЯК.

При определении в динамике рО₂тк периульцерозной зоны на фоне различных вариантов инфузионной терапии были получены следующие результаты (см. табл.).

Из приведенных данных следует, что величина рО₂тк в периульцерозной зоне без инфузий кислородтранспортных сред имеет тенденцию к снижению. Подобное обстоятельство отражает прогрессирующие расстройства микроциркуляции и объясняет общеизвестный факт возникновения рецидива ОГДЯК в период 48 - 72 часов от момента первичного гемостаза. Из 6 пациентов с кровопотерей средней степени тяжести, получавших в рамках инфузионной терапии коллоидно-кристаллоидные растворы, в экстренном порядке, в связи с риском рецидива ОГДЯК были оперированы 2 пациента (33,3%) старческого возраста.

Применение Н2-блокаторов в отсутствие инфузий кислородтранспортных сред усугубляет тканевую гипоксию, снижает темпы нормализации кислородного режима желудочной (дуоденальной) стенки. Величина рО₂тк, близкая к <критическому значению>, наблюдается практически исключительно при тяжелой кровопотере на
2-3-и сутки после первичного гемостаза. При этом проводимые гемотрансфузии существенного влияния на прогрессирование тканевой гипоксии не оказывают; 7 (43,8%) пациентов из 16 с тяжелой кровопотерей и 2 (33,3%) из 6 пациентов с кровопотерей средней степени тяжести, получавших гемотрансфузии на фоне различной антисекреторной терапии, были экстренно оперированы на 2-3-и сутки в связи с высоким риском рецидива ОГДЯК.

Таблица. Изменение рО₂тк (мм рт.ст.) в периульцерозной зоне при состоявшемся ОГДЯК на фоне различных программ инфузионно-трансфузионной терапии.

*   - в качестве антисекреторных препаратов использовались:1- Н2-блокаторы, 2 - блокаторы К⁺-Na⁺-помпы, 3 - синтетические аналоги соматостатина.

** -  А - легкая кровопотеря, В - кровопотеря средней тяжести, С - тяжелая кровопотеря.

Инфузии перфторана способствовали значительному повышению рО₂тк в периульцерозной зоне уже на 1-е сутки с момента первичного гемостаза у всех пациентов. При этом рО₂тк в периульцерозной зоне было существенно выше <критического значения>, а у пациентов с легкой кровопотерей вообще приближалось к нормальным значениям. При инфузиях перфторана нивелировалось также негативное влияние Н2-блокаторов на кислородный режим желудочной и дуоденальной стенки. При инфузиях перфторана ни в одном случае не были установлены показания для неотложного оперативного вмешательства по поводу угрожающего рецидива ОГДЯК. Формирование красного рубца на месте язвенного дефекта у пациентов после инфузионной терапии с включением перфторана отмечалось в среднем на 5 - 6 суток быстрее, чем у остальных пациентов.               

Выводы.

Рецидив ОГДЯК имеет в своей основе прогрессирующий ишемический некроз в периульцерозной зоне на фоне локальной гипоперфузии, как следствие системных гемодинамических расстройств, обусловленных синдромом острой кровопотери, и фоновой хронической ишемии, обусловленной собственно язвенным процессом.

Определение рО₂тк в периульцерозной зоне в динамике может служить прогностическим критерием возникновения рецидива ОГДЯК. Критическим значением рО₂тк, определяющим неизбежное возникновение рецидива ОГДЯК, служит значение 27-24 мм рт. ст. 

Включение при ОГДЯК (как минимум, Forrest IIB-III) в программу инфузионной терапии перфторана является патогенетически обоснованным способом  профилактики рецидива кровотечения.

Литература