В последнее время заболеваемость вирусными гепатитами в мире приобретает чрезвычайный характер. Считается, что на сегодня почти треть населения Земли инфицирована вирусом гепатита В. По темпам прироста и масштабам распространенности гепатит В значительно превосходит заболеваемость СПИДом и туберкулезом. Ежегодно в мире гепатитом В заболевает около 50 млн. человек, а умирает от него до
2-х млн. человек (1).

В России насчитывается от 3 до 5 млн. человек, являющихся носителями вирусов гепатитов В и С. Уровень заболеваемости гепатитом В за последние 10 лет вырос почти в 2,5 раза, а его доля среди других вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. Рост заболеваемости гепатитом В происходит за счет двух возрастных категорий: 15-19 и 20-29 лет, вовлекаемых в неупорядоченные половые связи и внутривенное введение наркотиков. Показатели заболеваемости гепатитом В и микст-гепатитами у этих категорий граждан составляют от 200 до 500 на 100 тыс. населения (2). Параллельно с повышением уровня заболеваемости и распространением наркомании в стране увеличивается число тяжелых форм вирусных гепатитов за счет увеличения количества случаев вирусных гепатитов, вызванных двумя-тремя вирусами (микст-гепатитов), сочетанных поражений печени (вирусных+токсических), а также развития заболевания на фоне извращенной иммунореактивности макроорганизма (3).

Как известно, иммунный ответ на внедрение инфекционного патогена может быть адекватным, избыточным или недостаточным. При адекватной реакции организма на внедрение возбудителя болезнь, даже если она развивается, носит циклический характер и заканчивается естественным выздоровлением. При избыточной реакции возможна аутоагрессия и повреждение здоровых тканей. Это особенно характерно для инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителя. Так, при остром вирусном гепатите В чрезмерная активность иммунного ответа способна привести к массивному цитолизу как инфицированных, так и неинфицированных гепатоцитов с возможным развитием печеночной недостаточности (4).

Центральным звеном иммунорегуляции являются клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Макрофаг первым из всех элементов иммунной системы сталкивается с инфекционным агентом или инфицированной клеткой, поглощая и переваривая их, представляет антигены Т- и В-лимфоцитам и инициирует тем самым развитие клеточного и гуморального ответа. Контакт макрофагов с чужеродными субстанциями ведет к стимуляции их функциональной активности. В результате они выделяют десятки биологически активных соединений, таких как фактор некроза опухолей, интерферон, интерлейкины-1, 6, 8, кислородные радикалы, нитросоединения и др. (5). Чрезмерный выброс этих провоспалительных соединений гиперактивированными макрофагами индуцирует метаболические нарушения в клетках очага воспаления, местные и генерализованные нарушения микроциркуляции, усиление агрегации тромбоцитов с возможным развитием ДВС-синдрома. В итоге развивается гипоксия тканей, активизируются процессы перекисного окисления липидов.

Таким образом, при остром воспалительном процессе токсическое воздействие на клетки и ткани оказывают не столько инфекционные агенты и их токсины, сколько избыток провоспалительных цитокинов, нитросоединений и кислородных радикалов макрофагальной природы (6).

Исходя из вышеизложенного, в данных случаях рациональной тактикой терапии представляется обратимое подавление чрезмерной секреторной функции моноцитов/макрофагов. При этом предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим помимо иммуномодулирующего, дезинтоксикационным и антиоксидантным эффектами.

В этом свете обращают на себя внимание своими биологическими свойствами перфторорганические соединения. Эти вещества известны в медицине как основа для создания препаратов-кровезаменителей с газотранспортной функцией благодаря способности растворять в себе большие объемы газов. В Российской Федерации с 1996 года разрешено клиническое применение одного из препаратов этой группы - эмульсии перфторорганических соединений перфторан.

Перфторан (ПФ) обладает рядом биологических свойств, которые могут благоприятно отразиться на течении инфекционного процесса, в том числе, при вирусных гепатитах. К этим свойствам относятся: газотранспортное, антигипоксическое, дезинтоксикационное, мембраностабилизирующее, антиоксидантное (7). Имеются сведения об иммуномодулирующих эффектах и влиянии эмульсий на систему мононуклеарных фагоцитов (8, 9). Вследствие уникальности своих биологических свойств в последнее время препарат выходит за рамки только кровезаменителя и находит применение в новых областях медицины.

Таким образом, ПФ является полифункциональным средством, с помощью которого имеется возможность воздействовать на различные звенья патологического процесса при вирусных гепатитах. Цель исследования - оценка клинической эффективности кровезаменителя перфторана при тяжелых формах острого вирусного гепатита В (ВГВ).

Предварительно в эксперименте было установлено, что ПФ способен вызывать фазные изменения состояния функциональной активности печеночных макрофагов и благоприятно влияет на течение экспериментального гепатита при использовании модели, основанной на достижении состояния гиперактивации клеток Купфера (10).

Материалы и методы

Обследовано 157 больных (94 мужчины, 63 женщины) с диагнозом: острый вирусный гепатит В, тяжелая форма. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических, эпидемиологических данных, результатов лабораторного и инструментального обследования. При этом были использованы общепринятые критерии диагностики. Обследованные больные были преимущественно молодого возраста: от 16 до 47 лет, средний возраст составил 23,3±2,8 года.

В 38 случаях тяжелая форма осложнилась развитием острой печеночной недостаточности (ОПН), в 9 случаях - печеночной комой, закончившейся летально.

Больные тяжелой формой заболевания переводились из инфекционных отделений в отделение или блок интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ).

В ОРИТ методом рандомизации больные разделялись на две группы. Группа © 1 сравнения (78 человек) получала терапию согласно существующим схемам интенсивной терапии больных с тяжелым течением ВГВ.

 Группа © 2 изучения (79 человек) - дополнительно к традиционной терапии получала внутривенные инфузии эмульсии перфторан в дозе: по 400 мл 1-2 раза в сутки в течение 2-6 дней (от 800 до 2400 мл на курс). Препарат назначался с 1-2-го дня пребывания больных в ОРИТ.

Больным группы сравнения в те же сроки и в тех же дозах вводился плазмозаменитель реополиглюкин (препарат сравнения).

Группы были однородны по полу, возрасту больных, объему проводимой традиционной терапии.

Клиническое наблюдение за больными продолжалось от момента поступления в ОРИТ до окончательного исхода заболевания. Лабораторное обследование проводилось в следующем ритме: рутинные биохимические исследования ежедневно в период пребывания в ОРИТ; специальные лабораторные исследования (в зависимости от рода исследований) четырехкратно: на 1, 3, 6 и 12-е или двукратно - на 1 и
12-е сутки от момента поступления в ОРИТ.

Исследования стандартных (рутинных) лабораторных показателей осуществлялись в следующем объеме: клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на: билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), протромбиновый индекс, фибриноген, общий белок и его фракции.

Исследования биохимических показателей выполнялись вручную или на автоматизированной диагностической системе <Spectrum> (США).

По 33 больных в каждой группе было подвергнуто специальному лабораторному обследованию, которое проводилось по четырем позициям:

1) иммунологический мониторинг в объеме: абсолютное и относительное количество лимфоцитов и их основных субпопуляций (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, HLA-DR, CD16) методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson (США); сывороточные концен-трации цитокинов - интерлейкина-1b (ИЛ-1b), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухолей (ФНО-α) в ИФА с применением отечественных тест-систем (НПО <Протеиновый контур>, Санкт-Петербург); содержание неспецифических иммуноглобулинов классов M, G, A, C3-компонента комплемента в сыворотке крови методом простой радиальной иммунодиффузии; содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (11). 2) исследование некоторых параметров состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) в объеме: концентрация малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови в модификации Л.И.Андреевой и соавт. (12); активность миелопероксидазы (МП) в нейтрофильных гранулоцитах крови гистохимическим методом (13); активность каталазы (К) в эритроцитах (14); активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ГФДГ) в эритроцитах, как описано в работе И.Г.Бондаренко (15); активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах по методу Ф.Е.Путилиной (16); активность глутатионпероксидазы (ГП) в эритроцитах (15); концентрация восстановленного глутатиона (GSH) в эритроцитах (17); перекисный гемолиз по методу Н.В.Сыромятниковой и соавт. (18). 3) реологические свойства эритроцитов: деформируемость и вязкость по методике З.Д.Федоровой и соавт. (19). 4) уровень эндогенной токсемии - по концентрации в плазме, на эритроцитах венозной крови и в моче среднемолекулярных пептидов (СМП) по методу М.Я.Малаховой (20). Результаты и обсуждение. Сравнительное иммунологическое обследование в группах больных не выявило влияния ПФ на такие иммунологические показатели, как количество иммунокомпетентных клеток в крови, функциональную активность лимфоцитов по данным РТМЛ, содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов, ЦИК, С3-компонента комплемента. Следует отметить, что вышеперечисленые показатели весьма инертны. Значительное их изменение наблюдается только в случаях грубой иммунной патологии: первичные иммунодефициты, СПИД, агранулоцитозы и пр. Более тонкими индикаторами состояния иммунного процесса являются клеточные медиаторы-цитокины. ПФ оказал существенное влияние на динамику всех исследованных цитокинов (табл. 1). Получены достоверные различия концентрации
ИЛ-1b на 3 и 6-е, ИЛ-6 и ИЛ-8 - на 3-и, ФНО-a - на 3-и 12-е сутки наблюдения в группах обследованных больных.

Таблица 1. Влияние перфторана на сывороточные концентрации цитокинов у больных тяжелой формой ВГВ

* - различия достоверны с соответствующими показателями в группе © 1 (р < 0,05) На основании полученных данных можно было утверждать, что ПФ способствовал более быстрому снижению  концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с тяжелым течением ВГВ. Учитывая, что основными продуцентами данных цитокинов являются макрофаги, эффект препарата связан, по-видимому, с его влиянием на функциональную активность макрофагов. В то же время известно, что ФНО-α является индуктором клеточного иммунитета, а ИЛ-6 - гуморального. Снижение их секреции макрофагами под влиянием ПФ должно ослабить чрезмерную интенсивность иммунного ответа у больных с тяжелым течением ВГВ. Результаты исследования влияния ПФ на активность прооксидантного фермента - миелопероксидазы (МП) в нейтрофильных гранулоцитах показало, что под влиянием ПФ происходило более быстрое снижение активности МП в динамике заболевания. На 3-и и 6-е сутки наблюдения активность фермента была достоверно ниже в группе больных, получавших ПФ. Результаты исследования некоторых параметров антиоксидантной системы (АОС) в эритроцитах периферической крови у больных тяжелым ВГВ выявили существенное влияние ПФ на динамику некоторых из исследованных показателей (табл. 2). Так, в группе больных © 1 активность каталазы после кратковременного периода повышения падала ниже нормы, в то время как в группе исследования оставалась на повышенных цифрах весь период наблюдения (различия показателей в группах больных достоверны на 6-е и 12-е сутки лечения).   Активность ГФДГ достоверно не различалась в группах, хотя имела отчетливую тенденцию к более быстрому восстановлению в группе больных, получавших инфузии ПФ. Активность ферментов глутатионового цикла - ГР и ГП также быстрее  приходила к норме под влиянием препарата. Показатели активности этих ферментов были достоверно выше на 6-е сутки наблюдения у больных группы © 2. В этой же группе больных отмечен опережающий прирост содержания восстановленного глутатиона (GSH) в эритроцитах крови. Таким образом, ПФ проявил свои антиоксидантные свойства как посредством снижения активности прооксидантных факторов, так и стимуляции антиоксидантных. По времени раньше, уже с третьих суток, вырисовывался первый эффект препарата, но он был кратковременен. Второй эффект становился заметным, начиная с шестых суток после введения препарата, но был более длительным. Суммируясь, антиоксидантные эффекты ПФ выразились в достоверном снижении сывороточных концентраций МДА и повышении стойкости эритроцитов к перекисному гемолизу у больных ВГВ, которым вводился препарат.

Таблица 2. Влияние перфторана на показатели активности каталазы,
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ГФДГ), содержания восстановленного глутатиона (GSH) в эритроцитах периферической крови у больных тяжелой формой ВГВ.

Показатели	Здоровые доноры n=30	© © групп 1 (n=33) 2 (n=33)	Время после начала ИТ (сутки)
			0	3	6	12
МП (ед.)	0,45±0,02	1 2	0,68±0,06 0,68±0,03	0,71±0,04 0,62±0,04*	0,64±0,04 0,55±0,04*	0,53±0,04 0,48±0,03
Каталаза (мМ/г Hb·мин)	35,7±3,0	1 2	42,8±4,2 43,2±4,1	36,3±3,8 37,8±3,9	27,2±3,3 40,6±4,0*	28,4±3,8 39,3±4,1*
ГФДГ (мкМ/г Hb·мин)	33,4±4,1	1 2	17,8±1,8 17,6±1,7	16,5±1,7 17,3±1,8	15,8±1,7 18,4±1,8	20,5±2,6 25,9±2,8
ГР (мкМ/г Hb·мин)	15,2±2,1	1 2	10,3±1,4 10,8±1,6	9,4±1,2 10,2±1,5	9,0±1,1 12,2±1,3*	12,1±1,7 14,6±2,2
ГП (мкМ/г Hb·мин)	27,5±2,8	1 2	17,0±1,8 17,3±1,7	15,1±1,6 16,4±1,8	13,8±1,7 18,8±2,0*	18,9±2,1 22,4±2,2
GSH (мкМ/г Hb)	14,4±2,6	1 2	7,3±1,2 7,2±1,2	6,1±0,9 7,0±1,1	7,1±0,9 10,5±1,7*	9,5±1,3 13,2±1,6*

* - различия достоверны с соответствующими показателями в группе ©1 (р < 0,05).

Под влиянием ПФ отмечены значимые изменения деформируемости и вязкости эритроцитов на 3 и 6-е сутки лечения больных (табл. 3). Увеличение деформируемости и уменьшение вязкости эритроцитов говорит об улучшении реологических свойств крови под влиянием ПФ. Наиболее выраженный эффект наблюдался на фоне введения препарата (3-и сутки наблюдения), однако значимое влияние сохранялось на протяжении всего времени циркуляции эмульсии в кровеносном русле (до 6 суток). Улучшение реологических свойств крови под влиянием ПФ связано, по нашему мнению, с растворением ПФОС, входящих в состав эмульсии, в липидном слое оболочки эритроцитов, за счет чего их мембрана становится более текучей, пластичной, менее вязкой. Вместе с этим введение ПФ в кровоток уменьшает вязкость системы <кровь+перфторан> в целом. Интересные данные были получены при исследовании влияния ПФ на маркеры эндогенной токсемии - содержание среднемолекулярных пептидов (СМП) в биологических средах: плазме крови, эритроцитах, моче обследованных больных (табл. 3). Через 3 суток от начала лечения в группе больных, получавших инфузии ПФ (группа © 2), было отмечено достоверное увеличение концентрации СМП в плазме крови и моче параллельно со снижением их содержания на мембранах эритроцитов. В дальнейшем отмечалась четкая тенденция более быстрого удаления СМП из плазмы крови и эритроцитов вместе с уменьшением выделения олигопептидов с мочой в группе больных © 2.

Таблица 3. Влияние перфторана на реологические свойства эритроцитов (индекс деформируемости - ИДЭ и коэффициент вязкости - КВЭ), содержание среднемолекулярных пептидов (СМП) в плазме крови, на эритроцитах и в моче у больных тяжелой формой ВГВ.

Показатели	Здоровые доноры n=30	© групп 1 (n=33) 2 (n=33)	Время после начала ИТ (сут)
			0	3	6	12
ИДЭ (усл.ед.)	2,38±0,05	1 2	1,22±0,09 1,24±0,10	1,13±0,11 1,57±0,13*	1,33±0,12 1,69±0,13*	1,82±0,17 2,04±0,19
КВЭ (усл.ед.)	1,52±0,03	1 2	2,37±0,18 2,35±0,17	2,50±0,21 2,02±0,18*	2,37±0,20 1,84±0,18*	1,95±0,19 1,68±0,18
СМП в плазме  (усл.ед.)	14,4±1,5	1 2	23,8±2,2 23,5±2,1	25,2±2,8 32,4±3,3*	31,3±3,8 26,4±3,3	32,6±3,6 18,4±2,8*
СМП на эри-троцитах  (усл.ед.)	31,2±2,2	1 2	45,9±4,1 46,3±4,4	44,8±4,2 35,3±4,1*	40,6±4,0 33,8±3,8	36,2±4,0 32,8±3,9
СМП в моче  (усл.ед.)	25,7±3,0	1 2	52,8±5,3 50,4±5,1	55,0±5,2 68,9±6,6*	62,8±6,0 51,4±5,6	69,8±7,2 28,2±3,9*

* - различия достоверны с соответствующими показателями в группе © 1 (р < 0,05). Полученные результаты, по нашему мнению, явились следствием взаимодействия эмульсии ПФ с биомембранами эритроцитов. Внедрение перфторорганических компонентов эмульсии в фосфолипидный слой клеточной мембраны способствовал вытеснению из нее молекул СМП. В результате <разгрузки> эритроцитов увеличивалась концентрация СМП в плазме и выделение их с мочой. Очищение мембран эритроцитов от СМП под влиянием ПФ благотворно сказывалось, вероятно, и на их реологических свойствах. Таким образом, в наших исследованиях были установлены факты иммуномодулирующего, антиоксидантного, реологического и дезинтоксикационного действия ПФ у больных с тяжелым течением ВГВ, которые не могли не отразиться на клиническом течении и исходах заболевания. ПФ оказал определенное влияние в плане профилактики развития ОПН у больных тяжелой формой ВГВ. При равных стартовых условиях терапии в группе больных, получавших препарат, из 66 больных, поступивших в ОРИТ без явлений ОПН, ее развитие наблюдали только в 2-х случаях (3,0%), тогда как в группе сравнения из 67 у 12 (17,9%) (различия значимы). Летальных исходов в группе © 1 зарегистрировано 6 из 23 случаев, осложнившихся развитием ОПН  (26,1%), тогда как в группе © 2 - 3 из 15 (20,0%). Включение ПФ в комплексную терапию больных тяжелыми формами ВГВ, не осложненных ОПН, сказалось на достоверном сокращении продолжительности основных синдромов заболевания: интоксикации - с 13,7±1,3 до 9,5±1,2 суток, желтухи - с 40,4±2,0 до 28,7±2,8 суток, гепатомегалии с 48,1±2,7 до 33,1±3,4 суток соответственно в группах © 1 и © 2 (р < 0,05). У больных с ОПН под влиянием препарата значительно реже развивались нарушение сознания, уменьшение размеров печени, лихорадка, анорексия и рвота. Изучение динамики рутинных биохимических показателей показало, что ПФ оказал существенное влияние на темпы снижения содержания билирубина и активности АЛТ в сыворотке крови больных. В конечном итоге включение ПФ в схему интенсивной терапии больных с тяжелыми формами ВГВ позволило достоверно сократить длительность лечения больных в ОРИТ и стационаре: с 12,2±2,2 сут до 7,2±1,4 сут и с 52,3±5,4 сут до 37,1±3,5 сут  соответственно (р < 0,05). Итак, результаты работы позволяют заключить, что применение инфузионных препаратов на основе перфторорганических соединений является новым перспективным направлением патогенетической терапии вирусных гепатитов и, возможно, исходя из общности механизмов инфекционного процесса, других  инфекционных заболеваний.

Литература

1.          Лобзин Ю.В. Инфекции XXI века: проблемы и перспективы. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2000, 2, 18-22.

2.          Карниз А.Ф. О государственной политике по предупреждению распространения в России вирусных гепатитов. Обзор парламентских слушаний Федерального собрания Российской Федерации Государственная Дума от 13 февраля 2001 г. Воен.- мед. журн. 2001, 5, 46-51.

3.          Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Гепатиты В и С - актуальная медицинская и социальная проблема России. Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции <Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики>. М., 2001, 263-267.

4.          Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. 2-е изд. СПб., 1998.

5.          Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляторной сети. Иммунология. 1995, 3, 44-48.

6.          Абидов М.Т., Калюжин О.В., Нелюбов А.В. Иммунотерапия хронических и острых воспалительных заболеваний. Terra medica. 2001, 2, 3-5.

7.          Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И., Деев А.А. <Жизнь> перфторуглеродной эмульсии. Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника). Пущино, 1995, 5-32.

8.          Плужников Н.Н., Лобзин Ю.В., Ковеленов А.Ю. и др. Иммунологические эффекты перфторана. Эксперим. и клин. фармакол. 1998, 61 (5), 34-36.

9.          Пятовская Н.Н., Седова Л.А., Зарембо И.А., Лукина Н.А. Реактивность системы мононуклеарных фагоцитов в условиях применения эмульсий перфторорганических соединений.  Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (Новые аспекты исследований). Пущино, 1993, 173-180.

10.       Ковеленов А.Ю., Светлов В.Н., Никитенко О.И.              Применение перфторана в комплексной интенсивной терапии больных тяжелыми формами вирусного гепатита В и микст-гепатитов .          Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине . СПб., 2001, 23-24.       

11.       Гриневич Ю.А., Алферов А.Н. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных. Лаб. дело. 1981, 8, 493-496.

12.       Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой. Лаб. дело. 1988, 11, 41-43.

13.       Roels F., Wisse E., De Prest B., Van der Meulen J. Cytochemical discrimination between peroxidases and catalases using diaminobenzidine. Electron microscopy and cytochemistry. Amsterdam, 1973, 115-118.

14.       Beers R.F., Sizer J.W. A spectrophotometric method for measuring the breakdown of hydrogen peroxide by catalase. J. Biol. Chem.-1952, 195 (1), 133-140.

15.       Бондаренко И.Г. Молекулярные механизмы формирования цитолиза в печеночной паренхиме при острых вирусных гепатитах. Дисс. канд. мед. наук. Л., 1988.

16.       Путилина Ф.Е. Определение активности глутатионредуктазы и восстановленного глутатиона. Методы биохимических исследований (липидный и энергетический обмен). Л., 1982, 181-186.

17.       Grunert R.R., Phillips P.H. A modification of the nitroprusside of analysis for glutation. Arch. Biochem. 1951, 30 (2), 217-225.

18.       Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В. и др. Биохимические методы исследования при неспецифических заболеваниях легких. Метод. рекомендации. Л., 1984.

19.       Федорова З.Д., Бессмельцев С.С., Котовщикова М.А. Методы исследования агрегации, вязкости и деформируемости эритроцитов. Метод. рекомендации. Л., 1989.

20.       Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. СПб., 1995.

Страница