Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г.  2017 г. 
               2018 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 5, СТ. 19 (стр. 80-82) // Июнь 2004

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИСТАЛЛОИДНОЙ КИСЛОРОДСОДЕРЖАЩЕЙ ФАРМАКОХОЛОДОВОЙ КАРДИОПЛЕГИИ С ДОБАВЛЕНИЕМ ПЕРФТОРАНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА

В.Б. Максименко, О.А. Лоскутов, А.Н. Дружина, А.В. Руденко, В.В. Лазоришинец
Институт сердечно -сосудистой хирургии АМН Украины, г.Киев


Введение. Ведущее место среди причин смерти занимают заболевания системы кровообращения, удельный вес которых в структуре общей летальности составляет 64% (1). Значительная часть этого контингента больных нуждается в хирургической коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) (2). Вместе с тем, несмотря на достижения в технике проведения ИК, успехи анестезиологического обеспечения, усовершенствование методик регуляции основных жизненно-важных функций организма, масштабы отрицательного воздействия во время кардиохирургических операций, остаются значительными. Это в большой  мере относится и к обеспечению адекватной защиты миокарда, от эффективности которой зависит восстановление нормальной сократительной и насосной функции сердца.

По данным ИССХ АМН Украины при протезировании клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании, частота развития острой сердечной недостаточности (ОСН) может достигать 30% среди осложнений раннего послеоперационного периода (3). 

В настоящее время не существует единого мнения об оптимальном методе защиты миокарда во время пережатия аорты. Так Warner K.G. и соавт. (4) сообщают об эффективности кровяной кардиоплегии с интервалом введения крови 20-30 минут. В работах Young J.H. с соавт. (5) приводятся примеры успешного использования кристаллоидной анте- и ретроградной кардиоплегии каждые 30 мин.

В литературе также широко обсуждается вопрос об эффективности кислородсодержащих кардиоплегических растворов (6,7). Исследование in vitro показали, что количество кислорода, доставленного низкотемпературным оксигенированным кристаллоидным раствором и холодной оксигенированной кровью, достоверно не отличается (8).

В ряде других работ получены убедительные данные о том, что оксигенация кристаллоидных кардиоплегических растворов улучшает восстановление функции миокарда после ишемии (9,10).

Наличие разнообразных рецептур кардиоплегических растворов, различных температурных режимов, временных интервалов реперфузии говорит о том, что вопрос адекватной защиты миокарда от гипоксии еще далек от своего окончательного решения.

Исходя из актуальности вопроса защиты миокарда при проведении операций с ИК на <открытом> сердце, целью настоящей работы явилось изучение эффективности кардиопротекции при использовании кристаллоидной кислородсодержащей фармакохолодовой кардиоплегии с добавлением перфторана при хирургической коррекции пороков сердца.

Материалы и методы.

Исследования проводились у 55 пациентов при коррекции приобретенных пороков сердца в возрасте 40 до 65 лет, весом от 58 до 72 кг, с равномерным распределением в обследуемых группах по полу, возрасту и виду выполненного оперативного вмешательства. Аортокоронарное шунтирование было произведено у 25 пациентов (45,5% случаев),  протезирование митрального и/или аортального клапанов сердца - у 27 пациентов (49,1%);  больные, которым была выполнена операция Бентала, составили 5,4% (3 человека).

ИК проводилось в условиях умеренной гипотермии (центральная температура +27 - +30 0С). Производительность аппарата искусственного кровообращения (АИК)  в период перфузии составляла 2,5 л/мин/м2.

Все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от вида кардиоплегической защиты миокарда.

Первую (основную) группу (23 пациента) составили больные, которым защита миокарда проводилась кристаллоидным кислородсодержащим кардиоплегическим раствором с добавлением перфторана. Пациентам второй (контрольной) группы (32 больных) кардиопротекция осуществлялась фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегией на основе хлорида калия.

В обеих группах начальная доза кардиоплегического раствора составляла 20 мл/кг, вводилась или антеградно в корень аорты со скоростью 300 мл/мин или ретроградно под давлением 25 мм рт. ст.  Последующие введения кардиоплегического раствора (из расчета 10 мл/кг) производились каждые 30 мин ишемического времени. Кардиоплегический раствор у пациентов контрольной группы представлял собой кристаллоидный раствор  с содержанием калия при первом введении до 30,3 ммоль/л и 5,2 ммоль/л при повторном нагнетании раствора магния до 1,4 ммоль/л, натрия до 160 ммоль/л, хлора - до 185,5 ммоль/л, температурой + 8-10 0С, рН=7,6 - 7,7, осмолярностью - 380 - 400 мосм/л.

У пациентов основной группы в кардиоплегический раствор, идентичный тому, который применялся в контрольной группе, был добавлен перфторан, после чего производилась его оксигенация до
рО2   = 450-500 мм рт. ст.

Составы применяемых кардиоплегических растворов представлены в табл.1.

Таблица 1. Состав кардиоплегических растворов в исследуемых группах.

Основная группа (?)

Контрольная группа (??)

Калия аспарагинат

-

0,4 г/л

Калия аспарагинат

-

0,4 г/л

Магния аспарагинат

-

0,45 г/л

Магния аспарагинат

-

0,45 г/л

Маннитол

-

1,5 г/л

Маннитол

-

1,5г/л

Лидокаин

-

0,04 г/л

Лидокаин

-

0,04  г/л

Дексазон

-

0,016 г/л

Дексазон

-

0,016 г/л

NaCl

-

9 г/л

NaCl

-

9г/л

Глюкоза

-

г/л

Глюкоза

-

г/л

NaHCO3

-

0,3 г/л

NaHCO3

-

0,3г/л

Перфторан

-

50 мл/л

 

 

 

+ только при первом введении KCl

-

0,9 г/л

 

 

 

 

 Применялось наружное охлаждение сердца каждые 15-20 мин. Кардиоплегический раствор  большей частью эвакуировался наружным отсосом, при невозможности - в АИК.

У всех больных зажим с аорты снимался после полной коррекции порока и удаления воздуха из полостей сердца.

Ишемическое время определялось сложностью оперируемого порока и составляло в среднем у пациентов основной группы 89 мин, у пациентов контрольной группы -  73 мин.

Мониторировали ЭКГ, артериальное давление, центральное венозное давление, при технически сложных коррекциях-давление в левом предсердии.

Для сравнения эффективности защиты миокарда анализировали: длительность пережатия аорты, характер восстановления сердечной деятельности после возобновления коронарного кровотока, частоту и выраженность возникающей в п/о периоде острой сердечной недостаточности, дозы симпатомиметиков, применяемых для коррекции системной гемодинамики, наличие ишемических изменений на ЭКГ, динамику роста кардиоспецифических ферментов - миокардиальной фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), сравнительную гистологическую характеристику биоптатов миокарда, выполненную с помощью электронной микроскопии.

Результаты и обсуждение.

Добавление перфторана в кардиоплегический раствор производили с целью воспрепятствовать развитию клеточного ацидоза в период ишемии, предотвратить неконтролируемое поступление ионов Са++ в клетку,  обеспечить доставку кислорода к миокардиоцитам в период аноксии.

Время прекращения электрической активности сердца на ЭКГ было приблизительно одинаково у всех обследованных пациентов  и составляло в среднем 5 - 8 с (р<0,05).

После снятия зажима с аорты спонтанное восстановление сердечной деятельности наблюдалось у 91,3% пациентов основной группы и у 87,5% пациентов контрольной группы. У 6,25% больных контрольной группы дважды проводили дефибрилляцию.

Синусовый  ритм восстановился к моменту согревания сердца до Т = +34 - 35оС у 91,3% обследуемых основной группы. В контрольной группе атриовентрикулярный блок регистрировался у 3,1% пациентов.

При ЭКГ контроле в постперфузионном периоде ишемические изменения регистрировались нами практически у всех пациентов контрольной группы, тогда как в основной группе они составили 30,4%.

Острые нарушения коронарного кровообращения были зафиксированы у 3,1% обследованных в контрольной группе. В основной группе больных, у которых кардиоплегическая защита миокарда производилась с использованием перфторана, инфарктных изменений на ЭКГ не было ни у одного пациента.

Инотропная поддержка (допамин) по окончании ИК в основной группе не использовалась вообще или была менее 5 мкг/кг/мин (в 17,3% случаев), тогда как средние дозы допамина (5-8 мкг/кг/мин)  применялись нами у 18,8% больных в контрольной группе.

Показатели МВ-КФК у пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде были на 45,9% выше относительно исходных значений. В основной группе обследованных больных, у которых в кардиоплегическом растворе использовался перфторан,  рост значений МВ-КФК определялся в пределах 31%

  Динамика МВ-КФК у обследованных пациентов

Подобная картина наблюдалась и при анализе  соотношений роста АЛТ. В постперфузионном периоде АЛТ  было повышено относительно исходных значений в 1,4 раза у пациентов основной группы и  более, чем в 2,7 раза у больных контрольной группы.

Биопсия миокарда правого желудочка бралась нами после снятия зажима с аорты через время, которое соответствовало 1/2 длительности ишемии. Анализ результатов гистологического исследования выявил дисциркуляторные изменения с элементами межклеточного отека без некробиотических изменений миокарда в 43,5%  случаев в основной группе. У остальных обследованных больных этой группы (56,5%) ультраструктурных изменений миокарда выявлено не было. В то же время у 75,3% пациентов в контрольной группе определялось умеренное повышение сосудистой проницаемости и стенозы венулярного звена. Отек кардиомиоцитов с сегментарным лизисом и  тенденцией к конрактурной дегенерации был выявлен у них в 3,1%  случаев.

  Выводы



  1. Эффективность кардиопротекционного действия кристаллоидного кардиоплегического раствора возрастала после добавления в его состав перфторана и последующей оксигенации, что подтверждалось исследованиями состояния системной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, данными ЭКГ и гистологической картиной биоптатов миокарда.

  2. Применение оксигенированного кристаллоидного кардиоплегического раствора с перфтораном позволяло избежать появления острых ишемических нарушений миокарда в послеоперационном периоде у всех обследованных пациентов.

  3. При использовании кардиоплегического раствора с добавлением перфторана рост показателей МВ-КФК относительно исходных значений наблюдался на 14,9% меньше по сравнению с группой, где в качестве кардиопротекции использовалась кристаллоидная фармакохолодовая кардиоплегия на основе хлорида калия.

  4. Использование кардиоплегического раствора с перфтораном не вызывало появления дегенеративных ультраструктурных изменений миокарда, тогда как при использовании кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии на основе хлорида калия у 75,3% пациентов определялось умеренное повышение сосудистой проницаемости и стенозы венулярного звена, а в 3,1% случаев отмечалось наличие отека кардиомиоцитов с сегментарным лизисом и тенденцией к конрактурной дегенерации.

  Литература

  1. Возианов А.Ф. Смертность населения Украины, основные причины, пути преодоления негативных тенденций // Журн. АМН Украины, 1996, т. 2, © 2. с. 191-198.

  2. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А. М. Медицина, 1996, 688 с.

  3. Кнышов Г.В., Бендет Я.А., и др. Неотложные задачи кардиохирургии в Украине // Тез. докл. 4-й научной конференции ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1996, с. 92-95.

  4. Warner K.G., Sheahan M.G., Arebi S.M., Banerjee A., Deiss-Shrem J.M., Khabbaz K.R. Proper timing of blood cardioplegia in infant lambs: superiority of a multiple-dose regimen// Ann. Thorac. Surg., 2001, vol.71, ©3, рр.872-876.

  5. Young J.H., Choy I.O., Silva N.K., Obayashi D.Y., Barkan H.E. Antegrade cold blood cardioplegia is not demonstrably advantageous over crystalloid cardioplegia in surgery for congenital heart disease// J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1997, vol. 114, © 6, рр.1002-1008.

  6. Hendren W.G., Geffin G.A., Love T.R., et al. Oxygenation of cardioplegic solutions //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,1987, vol.94, ©2, pp.614-619.

  7. В.В.Лазоришинец, О.А.Лоскутов, А.И.Кваша, А.П.Мазур, М.И. Барановский, В.Ф.Онищенко, С.О.Сиромаха. Сравнительная характеристика методов защиты миокарда при коррекции врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением у детей раннего возраста // Украинский кардиологический журнал, 2000, © 5-6, c. 80 - 82.

  8. Bodenhamer R.M., DeBoer W.V., Geffin G.A., et al. Enhanced myocardial protection during ischemic arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983, vol. 85, © 4, pp.769-774.

  9. Bodenhamer R.M., DeBoer W.V., Geffin G.A., et al. Enhanced myocardial protection during ischemic arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983, vol. 85, ©1, pp.769-774. Мороз В.В., Крылов Г.Р., Иваницкий Г.Р., Кайдаш А.Н. и др. Применение перфторана в клинической медицине// Материалы международного симпозиума "Альтернативы переливанию крови в хирургии", Москва, 1999, с. 126 - 135.

Страница вверх

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100