Medline.ru - ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИСТАЛЛОИДНОЙ КИСЛОРОДСОДЕРЖАЩЕЙ ФАРМАКОХОЛОДОВОЙ КАРДИОПЛЕГИИ С ДОБАВЛЕНИЕМ ПЕРФТОРАНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Введение. Ведущее место среди причин смерти занимают заболевания системы кровообращения, удельный вес которых в структуре общей летальности составляет 64% (1). Значительная часть этого контингента больных нуждается в хирургической коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) (2). Вместе с тем, несмотря на достижения в технике проведения ИК, успехи анестезиологического обеспечения, усовершенствование методик регуляции основных жизненно-важных функций организма, масштабы отрицательного воздействия во время кардиохирургических операций, остаются значительными. Это в большой мере относится и к обеспечению адекватной защиты миокарда, от эффективности которой зависит восстановление нормальной сократительной и насосной функции сердца.

По данным ИССХ АМН Украины при протезировании клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании, частота развития острой сердечной недостаточности (ОСН) может достигать 30% среди осложнений раннего послеоперационного периода (3).

В настоящее время не существует единого мнения об оптимальном методе защиты миокарда во время пережатия аорты. Так Warner K.G. и соавт. (4) сообщают об эффективности кровяной кардиоплегии с интервалом введения крови 20-30 минут. В работах Young J.H. с соавт. (5) приводятся примеры успешного использования кристаллоидной анте- и ретроградной кардиоплегии каждые 30 мин.

В литературе также широко обсуждается вопрос об эффективности кислородсодержащих кардиоплегических растворов (6,7). Исследование in vitro показали, что количество кислорода, доставленного низкотемпературным оксигенированным кристаллоидным раствором и холодной оксигенированной кровью, достоверно не отличается (8).

В ряде других работ получены убедительные данные о том, что оксигенация кристаллоидных кардиоплегических растворов улучшает восстановление функции миокарда после ишемии (9,10).

Наличие разнообразных рецептур кардиоплегических растворов, различных температурных режимов, временных интервалов реперфузии говорит о том, что вопрос адекватной защиты миокарда от гипоксии еще далек от своего окончательного решения.

Исходя из актуальности вопроса защиты миокарда при проведении операций с ИК на <открытом> сердце, целью настоящей работы явилось изучение эффективности кардиопротекции при использовании кристаллоидной кислородсодержащей фармакохолодовой кардиоплегии с добавлением перфторана при хирургической коррекции пороков сердца.

Материалы и методы.

Исследования проводились у 55 пациентов при коррекции приобретенных пороков сердца в возрасте 40 до 65 лет, весом от 58 до 72 кг, с равномерным распределением в обследуемых группах по полу, возрасту и виду выполненного оперативного вмешательства. Аортокоронарное шунтирование было произведено у 25 пациентов (45,5% случаев), протезирование митрального и/или аортального клапанов сердца - у 27 пациентов (49,1%); больные, которым была выполнена операция Бентала, составили 5,4% (3 человека).

ИК проводилось в условиях умеренной гипотермии (центральная температура +27 - +30 ⁰С). Производительность аппарата искусственного кровообращения (АИК) в период перфузии составляла 2,5 л/мин/м2.

Все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от вида кардиоплегической защиты миокарда.

Первую (основную) группу (23 пациента) составили больные, которым защита миокарда проводилась кристаллоидным кислородсодержащим кардиоплегическим раствором с добавлением перфторана. Пациентам второй (контрольной) группы (32 больных) кардиопротекция осуществлялась фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегией на основе хлорида калия.

В обеих группах начальная доза кардиоплегического раствора составляла 20 мл/кг, вводилась или антеградно в корень аорты со скоростью 300 мл/мин или ретроградно под давлением 25 мм рт. ст. Последующие введения кардиоплегического раствора (из расчета 10 мл/кг) производились каждые 30 мин ишемического времени. Кардиоплегический раствор у пациентов контрольной группы представлял собой кристаллоидный раствор с содержанием калия при первом введении до 30,3 ммоль/л и 5,2 ммоль/л при повторном нагнетании раствора магния до 1,4 ммоль/л, натрия до 160 ммоль/л, хлора - до 185,5 ммоль/л, температурой + 8-10 ⁰С, рН=7,6 - 7,7, осмолярностью - 380 - 400 мосм/л.

У пациентов основной группы в кардиоплегический раствор, идентичный тому, который применялся в контрольной группе, был добавлен перфторан, после чего производилась его оксигенация до
рО₂ = 450-500 мм рт. ст.

Составы применяемых кардиоплегических растворов представлены в табл.1.

Таблица 1. Состав кардиоплегических растворов в исследуемых группах.

Основная группа (?)			Контрольная группа (??)
Калия аспарагинат	-	0,4 г/л	Калия аспарагинат	-	0,4 г/л
Магния аспарагинат	-	0,45 г/л	Магния аспарагинат	-	0,45 г/л
Маннитол	-	1,5 г/л	Маннитол	-	1,5г/л
Лидокаин	-	0,04 г/л	Лидокаин	-	0,04 г/л
Дексазон	-	0,016 г/л	Дексазон	-	0,016 г/л
NaCl	-	9 г/л	NaCl	-	9г/л
Глюкоза	-	4 г/л	Глюкоза	-	4 г/л
NaHCO3	-	0,3 г/л	NaHCO3	-	0,3г/л
Перфторан	-	50 мл/л
+ только при первом введении KCl	-	0,9 г/л

Применялось наружное охлаждение сердца каждые 15-20 мин. Кардиоплегический раствор большей частью эвакуировался наружным отсосом, при невозможности - в АИК.

У всех больных зажим с аорты снимался после полной коррекции порока и удаления воздуха из полостей сердца.

Ишемическое время определялось сложностью оперируемого порока и составляло в среднем у пациентов основной группы 89 мин, у пациентов контрольной группы - 73 мин.

Мониторировали ЭКГ, артериальное давление, центральное венозное давление, при технически сложных коррекциях-давление в левом предсердии.

Для сравнения эффективности защиты миокарда анализировали: длительность пережатия аорты, характер восстановления сердечной деятельности после возобновления коронарного кровотока, частоту и выраженность возникающей в п/о периоде острой сердечной недостаточности, дозы симпатомиметиков, применяемых для коррекции системной гемодинамики, наличие ишемических изменений на ЭКГ, динамику роста кардиоспецифических ферментов - миокардиальной фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), сравнительную гистологическую характеристику биоптатов миокарда, выполненную с помощью электронной микроскопии.

Результаты и обсуждение.

Добавление перфторана в кардиоплегический раствор производили с целью воспрепятствовать развитию клеточного ацидоза в период ишемии, предотвратить неконтролируемое поступление ионов Са⁺⁺ в клетку, обеспечить доставку кислорода к миокардиоцитам в период аноксии.

Время прекращения электрической активности сердца на ЭКГ было приблизительно одинаково у всех обследованных пациентов и составляло в среднем 5 - 8 с (р<0,05).

После снятия зажима с аорты спонтанное восстановление сердечной деятельности наблюдалось у 91,3% пациентов основной группы и у 87,5% пациентов контрольной группы. У 6,25% больных контрольной группы дважды проводили дефибрилляцию.

Синусовый ритм восстановился к моменту согревания сердца до Т = +34 - 35^оС у 91,3% обследуемых основной группы. В контрольной группе атриовентрикулярный блок регистрировался у 3,1% пациентов.

При ЭКГ контроле в постперфузионном периоде ишемические изменения регистрировались нами практически у всех пациентов контрольной группы, тогда как в основной группе они составили 30,4%.

Острые нарушения коронарного кровообращения были зафиксированы у 3,1% обследованных в контрольной группе. В основной группе больных, у которых кардиоплегическая защита миокарда производилась с использованием перфторана, инфарктных изменений на ЭКГ не было ни у одного пациента.

Инотропная поддержка (допамин) по окончании ИК в основной группе не использовалась вообще или была менее 5 мкг/кг/мин (в 17,3% случаев), тогда как средние дозы допамина (5-8 мкг/кг/мин) применялись нами у 18,8% больных в контрольной группе.

Показатели МВ-КФК у пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде были на 45,9% выше относительно исходных значений. В основной группе обследованных больных, у которых в кардиоплегическом растворе использовался перфторан, рост значений МВ-КФК определялся в пределах 31%

  Динамика МВ-КФК у обследованных пациентов

Подобная картина наблюдалась и при анализе соотношений роста АЛТ. В постперфузионном периоде АЛТ было повышено относительно исходных значений в 1,4 раза у пациентов основной группы и более, чем в 2,7 раза у больных контрольной группы.

Биопсия миокарда правого желудочка бралась нами после снятия зажима с аорты через время, которое соответствовало 1/2 длительности ишемии. Анализ результатов гистологического исследования выявил дисциркуляторные изменения с элементами межклеточного отека без некробиотических изменений миокарда в 43,5% случаев в основной группе. У остальных обследованных больных этой группы (56,5%) ультраструктурных изменений миокарда выявлено не было. В то же время у 75,3% пациентов в контрольной группе определялось умеренное повышение сосудистой проницаемости и стенозы венулярного звена. Отек кардиомиоцитов с сегментарным лизисом и тенденцией к конрактурной дегенерации был выявлен у них в 3,1% случаев.

  Выводы

  1. Эффективность кардиопротекционного действия кристаллоидного кардиоплегического раствора возрастала после добавления в его состав перфторана и последующей оксигенации, что подтверждалось исследованиями состояния системной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, данными ЭКГ и гистологической картиной биоптатов миокарда.

  2. Применение оксигенированного кристаллоидного кардиоплегического раствора с перфтораном позволяло избежать появления острых ишемических нарушений миокарда в послеоперационном периоде у всех обследованных пациентов.

  3. При использовании кардиоплегического раствора с добавлением перфторана рост показателей МВ-КФК относительно исходных значений наблюдался на 14,9% меньше по сравнению с группой, где в качестве кардиопротекции использовалась кристаллоидная фармакохолодовая кардиоплегия на основе хлорида калия.

  4. Использование кардиоплегического раствора с перфтораном не вызывало появления дегенеративных ультраструктурных изменений миокарда, тогда как при использовании кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии на основе хлорида калия у 75,3% пациентов определялось умеренное повышение сосудистой проницаемости и стенозы венулярного звена, а в 3,1% случаев отмечалось наличие отека кардиомиоцитов с сегментарным лизисом и тенденцией к конрактурной дегенерации.

  Литература

  1. Возианов А.Ф. Смертность населения Украины, основные причины, пути преодоления негативных тенденций // Журн. АМН Украины, 1996, т. 2, © 2. с. 191-198.

  2. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А. М. Медицина, 1996, 688 с.

  3. Кнышов Г.В., Бендет Я.А., и др. Неотложные задачи кардиохирургии в Украине // Тез. докл. 4-й научной конференции ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1996, с. 92-95.

  4. Warner K.G., Sheahan M.G., Arebi S.M., Banerjee A., Deiss-Shrem J.M., Khabbaz K.R. Proper timing of blood cardioplegia in infant lambs: superiority of a multiple-dose regimen// Ann. Thorac. Surg., 2001, vol.71, ©3, рр.872-876.

  5. Young J.H., Choy I.O., Silva N.K., Obayashi D.Y., Barkan H.E. Antegrade cold blood cardioplegia is not demonstrably advantageous over crystalloid cardioplegia in surgery for congenital heart disease// J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1997, vol. 114, © 6, рр.1002-1008.

  6. Hendren W.G., Geffin G.A., Love T.R., et al. Oxygenation of cardioplegic solutions //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,1987, vol.94, ©2, pp.614-619.

  7. В.В.Лазоришинец, О.А.Лоскутов, А.И.Кваша, А.П.Мазур, М.И. Барановский, В.Ф.Онищенко, С.О.Сиромаха. Сравнительная характеристика методов защиты миокарда при коррекции врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением у детей раннего возраста // Украинский кардиологический журнал, 2000, © 5-6, c. 80 - 82.

  8. Bodenhamer R.M., DeBoer W.V., Geffin G.A., et al. Enhanced myocardial protection during ischemic arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983, vol. 85, © 4, pp.769-774.

  9. Bodenhamer R.M., DeBoer W.V., Geffin G.A., et al. Enhanced myocardial protection during ischemic arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983, vol. 85, ©1, pp.769-774. Мороз В.В., Крылов Г.Р., Иваницкий Г.Р., Кайдаш А.Н. и др. Применение перфторана в клинической медицине// Материалы международного симпозиума "Альтернативы переливанию крови в хирургии", Москва, 1999, с. 126 - 135.

Страница