Опубликовать статью

Информационное партнерство

Инфоресурсы

Контакты

ТОМ 5, СТ. 16 (стр. 70-73) // Июнь 2004

ВЛИЯНИЕ ПЕРФТОРАНА НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Д.Ю. Лазаренко, М.Д. Ханевич, Г.А. Софронов, Н.Б. Андреева, Г.А. Поддубский
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

---

Экспериментальные и клинические наблюдения последних лет наглядно продемонстрировали уникальные возможности отечественного кровезаменителя с газотранспортной функцией на основе ПФОС перфторана как средства, обладающего полифункциональным действием.

Показано, что инфузии перфторана (ПФ) в условиях кровопотери и гиповолемии способствуют обеспечению тканей кислородом, оказывают положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-основное состояние, иммунную систему, обладают детоксикационным, противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием.

Результаты клинических исследований позволили рекомендовать препарат для использования в программах инфузионно-трансфузионной терапии в неотложной абдоминальной хирургии и при объемных операциях на органах брюшной полости.

Предполагается, что эффекты перфторана могут быть связаны с оптимизацией процесса микроциркуляции и улучшением реологических параметров крови. Вместе с тем целенаправленных исследований состояния микрогемодинамики и реологических свойств крови в клинических условиях при инфузии перфторана до настоящего времени выполнено явно недостаточно. В связи с этим цель настоящего исследования состояла в изучении микроциркуляции и реологических свойств крови при использовании перфторана для коррекции острой кровопотери у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Материалы и методы исследования

Исследования микроциркуляции и реологических свойств крови выполнены у 14 из 16 больных, поступивших в стационар по неотложным показаниям с гастродуоденальными кровотечениями из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки.

Во всех случаях показанием к применению искусственного переносчика кислорода явилась тяжелая и крайне тяжелая (у 3-х пациентов) степень кровопотери.

Состояние гемостаза и срочность выполнения оперативного вмешательства обусловили разделение больных на 3 группы: с продолжающимся кровотечением, с признаками неустойчивого гемостаза, с устойчивым гемостазом.

Перфторан переливали в объеме 400 (10 больным) или 800 мл
(6 больным) на начальных этапах хирургического вмешательства.

В качестве способа оценки микроциркуляции был использован метод люминесцентной ангиографии, основанный на внутривенном введении в организм животного или человека флюоресцеина натрия (одного из наиболее светящихся флюорохромов) и последующем измерении интенсивности флюоресценции. Состояние кровообращения при помощи контактного микрофлуориметра с интраоперационным щупом исследовали в мышце передней брюшной стенки, париетальной брюшине, печени и стенке тонкой кишки дважды: до инфузии перфторана, затем после повторного введения флюоресцеина натрия - на фоне ее окончания. Оценивали интенсивность накопления и скорость элиминации индикатора из органов и тканей в течение 10 мин от момента его внутривенного введения (на 1, 2, 4, 6, 8 и 10-й мин). В качестве флюоресцентного зонда использован 10% инъекционный раствор флюоресцеина натрия фирмы H.Fare (Франция) в дозе 5 мг/кг.

Кинетический анализ (расчет констант и параметров модели кинетики индикатора) для всех вариантов условий эксперимента (конкретный больной, орган, до или после введения эмульсии), а также построенные кривые динамики содержания флюорохрома в изучаемых органах и тканях для выделенных групп пациентов (усредненные концентрации) позволили дать количественную характеристику состояния микроциркуляции. В качестве интегральной характеристики скоростей процессов распределения и элиминации рассчитывали показатель среднего времени удержания лекарственного вещества в организме - MRT.

Кровь для исследования реологических свойств забирали во время оперативного вмешательства до начала введения перфторана и сразу после окончания его инфузии. Определяли вязкость цельной крови η при низкой скорости сдвига 1 с^-1, описывающей вязкость крови в микроциркуляторном русле. Исследование деформируемости эритроцитов осуществляли по наиболее распространенной и принятой методике, основанной на определении скорости фильтруемости взвеси эритроцитов через мембранный фильтр однократного применения с диаметром пор 5 мкм. Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали фотоэлектрометрическим способом (Born V.R.) с использованием оригинального фотоэлектрометрического агреографа, разработанного А.Н.Тулуповым (1988). При обработке агрегатограмм рассчитывали скорость агрегации и дезагрегации, а также степень дезагрегации тромбоцитов (СА, СД, СтД).

Статистическая обработка результатов исследований производилась на ЭВМ IBM PC/AT 486 с использованием пакета прикладных программ Statistica и Microsoft Excel. Вычисляли среднее арифметическое значение показателя, средне-квадратичное отклонение, ошибку среднего. Оценка достоверности проводилась по t-критерию Стьюдента. Разницу между средними значениями показателей считали достоверной с вероятностью различий 95 % и выше. Кроме того, статистическая обработка полученных данных и сравнительный анализ результатов в связанных выборках внутри групп осуществляли методами непараметрической статистики по критерию знаков для попарно сопряженных величин ("до" и "после" инфузии перфторана у отдельно взятого человека) и парному критерию Вилкоксона. Результаты исследования

В результате проведенных исследований у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями во всех группах выявлены сходные однонаправленные изменения состояния микроциркуляции в органах и тканях организма. Константа скорости выведения (b) флюоресцеина натрия из печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и париетальной брюшины была значительно ниже константы скорости его поступления (a), что свидетельствовало о задержке индикатора в микроциркуляторном русле.

Таблица 1. Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями с наличием признаков неустойчивого гемостаза до введения ПФ

Параметры модели и характеристики	Печень (n = 4)	Тонкая кишка (n = 4)	Мышца (n = 5)	Брюшина (n = 5)	Достоверность различий (р)
С0; ед.	203,0+/-19,2	164,2+/-6,0	152,0+/-26,7	82,3+/-6,8	р1,2-4 < 0,001 р3-4 < 0,05
a; мин-1	0,90+/-0,05	0,90+/-0,04	0,90+/-0,04	0,99+/-0,04
b; мин-1	0,19+/-0,02	0,19+/-0,02	0,17+/-0,02	0,12+/-0,01	р1,2-4 < 0,05
t ½ a; мин	0,77+/-0,04	0,78+/-0,03	0,78+/-0,04	0,70+/-0,03
t ½ b; мин	3,83+/-0,30	3,75+/-0,38	4,57+/-0,68	6,33+/-0,66	р1,2-4 < 0,05
С max; ед.	106,2+/-7,3	85,2+/-0,9	77,9+/-7,7	54,8+/-4,8	р1,2-4 < 0,001 р3-4 < 0,05 р1-2,3 < 0,05
t max; мин	2,1+/-0,12	2,1+/-0,13	2,2+/-0,06	2,4+/-0,14
Stot;ед.×мин	1123,0+/-30,6	901,0+/-42,7	859,0+/-49,6	685,5+/-66,3	р2-4 < 0,05 р1-2,3,4 < 0,01
MRT; мин	4,5+/-0,10	4,4+/-0,09	4,7+/-0,12	4,8+/-0,10	р2-4 < 0,05

Варьирование показателей кинетики флюоресцеина в тканях говорит о различиях в характере микроциркуляции в разных органах. Кажущаяся начальная концентрация (С₀), уровень максимального накопления (С_max) и площадь под кинетической кривой (S_tot), определяемые в брюшине, достоверно меньше, чем в остальных органах и тканях. Наибольшая задержка флюорохрома также установлена в брюшине (табл. 1.).

Включение эмульсии перфторан в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии на начальных этапах хирургического вмешательства способствовало быстрой коррекции микроциркуляции. Во всех группах больных перфторан в значительной степени модифицировал динамику содержания флюоресцеина натрия в исследуемых органах и тканях (табл. 2.). Регистрировалось активное поступление индикатора в микроциркуляторное русло печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и брюшины. К моменту максимального накопления, наступающего на фоне перфторана быстрее в среднем на 0,8 мин, флюорохром в органах и тканях содержался в большем количестве (1,3-1,6 раза); начальный уровень индикатора в 2,2 -3,1 раза превышал исходные значения. Выведение индикатора из тканей происходило быстрее, чем до инфузии перфторана - константа скорости выведения увеличивалась в среднем в 2,3 раза. Достоверное уменьшение в 1,3-1,4 раза среднего времени удержания препарата подтверждало наличие ускорения процесса выведения флюоресцеина натрия. Подобные изменения кинетики индикатора свидетельствовали о восстановлении капиллярного кровотока.

Таблица 2. Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями с наличием признаков неустойчивого гемостаза после инфузии ПФ.

Параметры модели и характеристики	Печень (n = 4)	Тонкая кишка (n = 4)	Мышца (n = 5)	Брюшина (n = 5)	Достоверность различий (р)
С0; ед.	447,7+/-86,4*	419,7+/-14,4*	472,5+/-32,5*	243,9+/-37,0*	р2,3-4 < 0,01
a; мин-1	1,02+/-0,07	1,02+/-0,03	0,91+/-0,02	1,27+/-0,08*	р2,3-4 < 0,05 р2-3 < 0,05
b; мин-1	0,40+/-0,04*	0,44+/-0,01*	0,43+/-0,02*	0,41+/-0,03*
t ½ a; мин	0,69+/-0,04	0,68+/-0,02	0,76+/-0,01	0,56+/-0,04*	р2,3-4 < 0,05 р2-3 < 0,05
t ½ b; мин	1,81+/-0,20*	1,57+/-0,03*	1,61+/-0,06*	1,72+/-0,12*
С max; ед.	136,2+/-11,8	124,0+/-3,2*	124,0+/-4,4*	89,1+/-5,1*	р1,2,3-4 < 0,01
t max; мин	1,4+/-0,00*	1,3+/-0,04*	1,4+/-0,03*	1,2+/-0,03*	р1,3-4 < 0,01
Stot;ед.×мин	951,5+/-51,8*	806,3+/-7,2	852,8+/-28,9	566,0+/-25,6	р1,2,3-4 < 0,001 р1-2 < 0,05
МRT; мин	3,5+/-0,07*	3,3+/-0,06*	3,4+/-0,07*	3,4+/-0,10*

* - различия оцениваемых показателей в исследуемом органе с исходным уровнем достоверны (p<0,05).

При исследовании реологических параметров крови у обследуемых больных определялись значительные нарушения функциональных свойств тромбоцитов, проявляющиеся в достоверном уменьшении их агрегационной и дезагрегационной способности (табл.3),  а также выраженное повышение вязкости крови и резкое уменьшение деформируемости эритроцитов по отношению к нормальным значениям (табл. 4.).

После окончания инфузии перфторана во всех группах больных с гастродуоденальными кровотечениями произошло увеличение скорости агрегации тромбоцитов практически до нормальных величин. Скорость дезагрегации также повышалась и достигала нормального уровня, за исключением больных с продолжающимся кровотечением. В этой же группе отмечалось более выраженное возрастание интенсивности агрегационной и дезагрегационной способности тромбоцитов в ответ на введение перфторана по сравнению с больными, имеющими признаки неустойчивого гемостаза и с устойчивым гемостазом. Тем не менее, степень дезагрегации после переливания перфторана во всех группах достоверно оставалась сниженной по сравнению с нормальными значениями. Показатель деформируемости эритроцитов увеличивался в 1,8 - 2,2 раза, вязкость крови уменьшалась в 1,5 - 1,6 раза, однако нормального уровня исследуемые реологические показатели не достигли.

Таблица 3. Показатели функциональных свойств тромбоцитов у больных с гастродуоденальными кровотечениями до и после инфузии ПФ.

*- различия с исходным уровнем достоверны (р < 0,05);

**- достоверность по отношению к норме р < 0,05.

Таблица 4.Изменения реологических свойств крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями при использовании ПФ.

* - различия с исходным уровнем достоверны (р < 0,001);

** - различия достоверны по сравнению с нормой (р < 0,01).

Таким образом, улучшение микроциркуляции в исследуемых органах и тканях и реологических свойств крови, отмеченное у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в ответ на инфузию перфторана, несомненно, способствовало более эффективной доставке кислорода в капиллярное русло. При этом, по-видимому, были использованы возможности переноса кислорода как эритроцитами пациента, так и с помощью эмульсии.

Выявленные у обследуемых нами больных однонаправленные изменения микроциркуляции и реологических свойств крови в ответ на инфузию перфторана согласуются с результатами последующего лечения, подтверждающими эффективность использования препарата. Послеоперационные осложнения развились у 4-х пациентов. У двух из них имело место нагноение операционной раны, у одного возникла послеоперационная пневмония, и еще у одного образовалась стриктура гастродуоденального соустья, связанная с нарушением техники выполнения хирургического вмешательства. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

В нашем исследовании применение перфторана способствовало не только адекватному восполнению объема циркулирующей крови препаратом, обладающим газотранспортными свойствами, но и в значительной степени сократило расход применяемой в операционном и послеоперационном периодах донорской крови и ее препаратов. В частности, у 6 больных в процессе хирургического вмешательства кровь и ее компоненты не использовались.

Таким образом, результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о целесообразности использования перфторана в качестве кровезаменителя при острых гастродуоденальных кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно полагать, что препарат окажется эффективным инфузионным средством лечения и других состояний, при которых микроциркуляторные и реологические расстройства являются одним из слагаемых звеньев патогенеза.