Последняя четверть двадцатого столетия
ознаменовалась значительными успехами в клинической трансплантологии. Развитие
хирургической техники и революционные открытия в иммунносупрессивной терапии
сделали в большинстве развитых стран повседневной реальностью пересадку сердца,
печени и поджелудочной железы и почек. Во многом этому способствовало принятие
мировой медицинской общественностью концепции <смерти мозга>: признание
возможным изъятие органов при работающем сердце у донора, признанного умершим в
результате полной, необратимой гибели головного мозга. В России изъятие органов
после констатации смерти мозга стало
юридически возможным в 1993 году, после принятия Закона о
трансплантации. Однако, в силу неприятия на местах сотрудниками здравоохранения
концепции "
смерти мозга"
большинство пересаживаемых донорских почек изъято от доноров после
остановки кровообращения. Как правило, от момента остановки сердца донора до
начала консервации органов проходит от 10 до 30 минут, в результате чего
донорский орган страдает от ишемического повреждения. Таким образом, для
трансплантации предлагаются изначально поврежденные почки, что приводит к
отсроченной функции, дисфункциям трансплантата, увеличению частоты и тяжести
кризов отторжения, уменьшению сроков выживаемости трансплантатов.
Для борьбы с негативным влиянием ишемии на
трансплантат на всех этапах трансплантации как с пусковым моментом цепи
неспецифических воспалительных и иммунологических событий более 12 лет успешно
используется Перфторан. Пионером применения перфторана в трансплантации органов
стал коллектив ЦНИИТ и ИО, применивший хорошо изученные и доказанные в своих
работах [2,3,4,5,6,7,8] газотранспортные, реологические и
мембраностабилизирующие свойства этого препарата при трансплантации сердца,
легких и почек. Основные принципы применения были заключены
во введении
терапевтических доз перфторана в организм донора при подготовке к изъятию и в
организм реципиента для профилактики реперфузионных повреждений трансплантата.
Работами ЦНИИТ и ИО показана возможность использования почек от так называемых
субоптимальных доноров.
Однако ряд авторов [5] указывает на то, что
газотранспортная составляющая защитной
функции перфторана не успевает реализоваться в полной мере, так как
вводится в организм агонирующего донора. Основной момент при применении
перфторана сегодня в целях снижения ишемических расстройств, это его
оксигенация при помощи ИВЛ, при естественном или искусственном кровообращении
[1], когда перфторан уже находится в сосудистом русле донора, после остановки кровообращения
газотранспортная функция ПФ уступает место мембранстабилизирующей.
Наиболее распространенная методика изъятия
почек от асистолических
доноров в отечественных трансплантационных центрах - это так
называемая быстрая лапаротомия после остановки сердца и последующее удаление
донорских почек en block по методике Ackermann, с начальной отмывкой на препаровочном столе с последующей
бесперфузионной консервацией. Очевидным недостатком данной методики является
неизбежная тепловая ишемия и вероятный технический брак, связанный со
стремлением хирургов сократить время ишемии за счет быстроты выполняемого
изъятия.
В
большинстве зарубежных центров [13] при работе с аситолическими донорами принят
протокол заготовки, отмывки и начальной консервации почек <
in situ> с
применением двухбалонного
трехпросветного катетера, вводимого в инфраренальную аорту доступом через
бедренную артерию. При этом консервация и охлаждение донорского органа
начинается сразу в теле донора, еще до изъятия
. За счет
гипотермии понижается <кислородный запрос> почек, консервирующим раствором
отмывается кровь из донорского органа, существенно улучшаются технические
условия изъятия из-за расширения временных параметров.
Тем не менее, с первых минут после остановки сердца до полной
отмывки органа и его консервации почка находится в условиях кислородного
голодания, хотя и в более щадящих условиях.
В Центре органного донорства НИИ СП им.
И.И. Джанелидзе Санкт-Петербурга начата программа исследований, направленных на
изучение влияния оксигенированного охлажденного перфторана, вводимого в
организм донора <
in situ> непосредственно к почкам в течение времени от остановки сердечной
деятельности донора до начала консервации in vitro, то
есть на этапе <переноса>, с целью одновременной минимизации ишемического
повреждения и начального охлаждения. Целью работ является создание
одной из
стандартных методик изъятия почек с применением перфторана,
которая
была бы направлена на улучшение качества донорских
почек и могла
бы быть предложена в клиническую практику.
Страница