Работами последних лет доказана клиническая
эффективность включения перфторана в
схемы лечения критических состояний [1, 5].
Получены убедительные данные, подтверждающие, что инфузии препарата
позволяют обеспечить
защиту жизненно важных органов и систем от
последствий гипоксии [2, 5]. Описаны
случаи успешного применения перфторана при инфекционных и воспалительных
заболеваниях, у больных с признаками иммунодефицита, приводятся сведения об
улучшении репаративных
процессов при гнойно-воспалительных
заболеваниях [1, 2]. Дальнейшее
изучение механизмов действия перфторана на
биохимическом и молекулярном уровне остается крайне важным для обоснования
вариантов патогенетической терапии.
Цель исследования - оценка эффективности
инфузий перфторана у больных с нозокомиальными пневмониями, находящихся в
отделении реанимации и интенсивной терапии, по результатам биохимического
тестирования экспиратов с определением
маркеров воспаления: метаболитов оксида азота, перекиси водорода,
альфа-1-кислого гликопротеина (АКГП) и по клиническим данным.
Материал и методы исследований
Уровень метаболитов оксида азота (NO) в
легочных экспиратах определяли колориметрическим методом при помощи реактива Griess;
содержание перекиси водорода (H2O2) - флюоресцентным методом на спектрофлюориметре Hitachi M 850; АКГП
- методом иммуноферментного анализа по методике Engvall.
В исследование были включены больные с
внутригоспитальной (нозокомиальной) пневмонией.
К нозокомиальной относили
пневмонии, подтвержденные рентгенологически, развившиеся через 48 и более часов
после госпитализации, при отсутствии
легочной инфекции на момент поступления больного в стационар. Диагноз
пневмонии устанавливали на основании
характерных для данного заболевания клинико-рентгенологических и лабораторных
данных (с учетом рекомендаций 6 и 7-го Национальных конгрессов по болезням органов дыхания).
Обследовано 86 больных в возрасте 14-56
лет, у которых на 3-6-е сутки после плановых или экстренных оперативных вмешательств развивалась тяжелая пневмония. Пациенты с нозокомиальной пневмонией (НП)
были распределены на две подгруппы: первую из них составили
пациенты, находившиеся на самостоятельном дыхании, вторую - на аппарате ИВЛ. Перфторан вводился
2 - 3 раза, через день, из
расчета 5 мл на кг массы тела. Контрольной была
группа из 30 пациентов, получавших традиционную (по тяжести
воспалительного процесса в легких) этиологическую и патогенетическую терапию.
Экспираты (конденсат влаги выделяемого воздуха) у больных с самостоятельным
дыханием собирали с помощью модифицированного нами устройства; у больных с ИВЛ
экспираты собирали из системы дыхательного контура на выдохе. Биохимическое
тестирование экспиратов проводили в день постановки диагноза НП и назначения
терапии, а также на 6-й день от ее начала.
В целом, у больных с НП преобладала
грамотрицательная флора - 52,4% обследованных, у 28,6% пациентов обнаружены
грам-положительные микроорганизмы, у 20% - выявлены микст-культуры бактерий. У пациентов, находящихся на
ИВЛ, в 68% случаев выделена Ps. Aerogenosa, как в монокультуре, так и в
ассоциации с другими грам-отрицательными и грамположительными микроорганизмами.
Результаты исследования и обсуждение
В проведенных ранее исследованиях мы
установили увеличение содержания в экспиратах у больных НП метаболитов NO, перекиси
водорода, АКГП. Максимальные концентрации данных биохимических маркеров
регистрировали у пациентов с тяжелой
формой дыхательной недостаточности, развившейся на фоне воспаления легочной
ткани. Так, уровень метаболитов NO в экспиратах у больных с тяжелыми НП,
находящихся на самостоятельном дыхании, превышал их содержание у здоровых людей
в 4,5 раза. Установлено, что у пациентов с ИВЛ концентрация нитритов в
экспиратах несколько ниже. Содержание нитрит- иона у данной категории больных
в 4,2 раза выше тех же показателей у здоровых (табл.1, табл.2).
Концентрация перекиси водорода в экспиратах у больных
с НК также была максимальной у пациентов
с тяжелыми проявлениями пневмонии. Однако более высокие показатели
регистрировали у пациентов с ИВЛ - 0,572
+ 0,025 нмоль/мл и 0,426+0,024
нмоль/л - у пациентов с самостоятельным дыханием.
Поскольку известно, что альвеолоциты 2-го
типа имеют индуцибельные гены АКГП и способны продуцировать этот острофазный
протеин, мы провели анализ его содержания в экспиратах у больных с тяжелыми НП
и попытались оценить информативность
данного маркера. Установлено, что концентрация АКГП в экспиратах у пациентов с
тяжелыми НП выше, чем у пациентов с легкой и
средней степенью тяжести воспалительного процесса в легком, и в 1,7 раза превышает уровень концентрации у здоровых
людей (р<0,001).
Достоверных различий по содержанию АКГП в экспиратах между группами пациентов с
самостоятельным дыханием и находящихся на ИВЛ не установлено.
Биохимическое тестирование экспиратов
показало, что достоверные изменения уровня биомаркеров воспаления у больных с
НП регистрировали только после двукратной и более инфузии перфторана. Данные по
концентрации нитрит-иона, перекиси водорода, АКГП приведены в таблице 1 и
таблице 2.
Таблица 1. Биохимические маркеры у
больных с НП на самостоятельном дыхании
показатель
|
здоровые
|
исходные
|
традиционная
терапия
|
введение
перфторана
|
NO, нмоль/мл
|
1,03+0,08
|
4,52+0,23
|
3,61+0,18*
|
2,95+0,23* **
|
Н2О2, нмоль/мл
|
1,175+0,007
|
0,426+0,024
|
0,304+0,018*
|
0,230+0,012* **
|
АКГП, нг/мл
|
8,61+0,92
|
14,95+0,91
|
10,83+1,17*
|
9,75+0,92*
|
* -
достоверность различий по сравнению с исходными данными р<0,05
** - достоверность различий между вариантами терапии р<0,05
Таблица 2. Биохимические маркеры
воспаления у больных с НП на ИВЛ
показатель
|
здоровые
|
исходные
|
традиционная
терапия
|
введение
перфторана
|
NO, нмоль/мл
|
1,03+0,08
|
4,26+0,24
|
3,61+0,18
|
2,95+0,23* **
|
Н2О2, нмоль/мл
|
1,175+0,007
|
0,572+0,025
|
0,390+0,016*
|
0,307+0,018* **
|
АКГП, нг/мл
|
8,61+0,92
|
13,71+1,05
|
12,49+1,18
|
11,83+0,94
|
* - достоверность различий по сравнению с
исходными данными р<0,05
** - достоверность различий между вариантами терапии
Более выраженную положительную
динамику нарушений гемодинамики и
дыхательной недостаточности после введения перфторана отмечали у пациентов с
тяжелыми формами пневмоний, находящихся на самостоятельном дыхании.
Как видно из таблиц, включение инфузий
препарата в схему терапии пациентов с НП при самостоятельном дыхании уменьшало
генерацию метаболитов NO на 18,3%. У больных,
которым проводилась ИВЛ, влияние препарата на интенсивность
образования нитритов было менее выраженным.
Концентрация нитрит-иона в
экспиратах у этих пациентов по сравнению с контрольной группой больных,
получавших традиционную, адекватную
тяжести терапию, снижалась только на
10%.
Степень влияния инфузий перфторана на
содержание перекиси водорода у больных с тяжелыми НП в обеих подгруппах была
одинаковой. После введения перфторана
уровень H2O2 в экспиратах у пациентов с
самостоятельным дыханием был ниже, чем при проведении традиционной терапии, на
21,1%, у пациентов, находящихся на ИВЛ, -
на 21,3%.
Менее выраженное воздействие оказывало
введение препарата на уровень АКГП. Концентрация данного биомаркера в экспиратах
у пациентов обеих групп достоверных различий между собой не имела (табл.1,
табл.2).
Заключение
Проведенное исследование показало, что
мониторинг уровней метаболитов NO, перекиси водорода, альфа-1 кислого
гликопротеина отражает динамику активности воспаления в дыхательных путях у
больных с нозокомиальными пневмониями и может быть использован как комплекс
высокоинформативных критериев для оценки тяжести процесса. Применение перфторана у больных с тяжелыми пневмониями в
соответствии с результатами биохимического тестирования экспиратов
патогенетически целесообразно и имеет клиническую эффективность. Инфузии
перфторана способствуют снижению продукции в организме биологически активных
молекул - оксида азота и перекиси
водорода. Для контроля за эффективностью терапии тестирование экспиратов на
уровень биологически активных молекул - нитрит-иона и перекиси водорода -
является наиболее информативным.
Литература
1. Иваницкий Г.Р. Биофизические основы создания перфторуглеродных сред и газотранспортных кровезаменителей // Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001, с. 4-48.
2. Кузнецова И.Н. О воздействии эмульсии перфторуглеродов на организм // Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001,
с.70-76.
3. Малышев И.Ю., Манухин Е.Б. Стресс, адаптация и оксид азота // Биохимия. 1998, т.63, с.992-1006.
4. Мотавкин П.А., Гельцер Б.И. Клиническая и экспериментальная патофизиология легких. - М., Наука, 1998, 336с.
5. Мороз В.В. Перфторан в профилактике и лечении гипоксических состояний // Физиологическая активность фторсодержащих соединений. Пущино, 1995, с.189-200.
6. Barnes P.J. Nitric oxide and airway disease // Ann. Med., 1995, vol. 27, N 3, рр.389-393.
7. Kobayashi A., Hashimoto S., Kooguchi K. et al. Nitric oxide in lung disease// Chest.,1998, vol.113, N 6, pp.1632-1639.
Sadhu M., Datta U.K., Mukherjee S. et al. Role of nitric oxide in health and disease // J. Indian Med. Assoc., 1997, vol. 95, N10, pp.561-563.
Страница