Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
В настоящее время существуют различные мнения о начале и интенсивности эмульсификации одного и того же жидкого перфторуглерода. Так, по данным экспериментальных исследований Flores-Aguilar M. et al. (1995) эмульсификация перфтороктилбромида (ПФОБ) в СК животных начинается через 2-3 недели после его введения. По наблюдениям же Conway M. et al. (1993) этот процесс начинается на 3 день нахождения ПФОБ в СК африканской обезьянки. Некоторые авторы связывают эти различия с неодинаковой степенью химической чистоты исследуемого продукта (Velikay M. et al., 1993; Peyman G. et al., 1994).
Ограниченные клинические испытания ПФОБ на базе клиники офтальмологии ВМедА в качестве средства для кратковременной тампонады СК у пациентов с различной тяжелой витреоретинальной патологией показали, что время начала эмульсификации и ее интенсивность были различными даже при применении препарата одной и той же серии.
Цель настоящего исследования заключалась в определении факторов, влияющих на развитие эмульсификации ПФОБ при кратковременной послеоперационной тампонаде СК у пациентов с различной витреоретинальной патологией.
Материал и методы
Клиническое исследование проведено на базе клиники глазных болезней ВМедА. ПФОБ применяли для кратковременной (7-14 сут) послеоперационной тампонады СК у 18 пациентов, которым проводили ВРХ по поводу тяжелой витреоретинальной патологии в виде посттравматической или послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии (n=12), пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (n=4), меланомы центральных отделов хороидеи (n=2). ПФОБ предварительно подвергался очистке в отделе перфторуглеродов РНЦ <Прикладная химия> по описанной ранее методике с последующим контролем на клеточных культурах. Основными показаниями для краткосрочной тампонады были: наличие обширных периферических отрывов сетчатки (n=7), наличие дефектов сетчатки в центральных отделах глазного дна после удаления вколоченных инородных тел (n=8), эндорезекции опухоли (n=2), невозможность полной эвакуации ПФОЖ вследствие ухудшения оптических свойств роговицы (n=1). Большинству пациентов (66,7%) в прошлом уже выполнялись операции: ПХО с элементами витреофагии (n=7), ВРХ (n=5). Зрительные функции во всех наблюдениях были низкими (у 11 пациентов - светоощущение, у 7 - в пределах 0,03 - 0,06). Для проведения ВРХ применяли установку "Shtorz - Premier", для лазерной коагуляции сетчатки - отечественный диодный аппарат "АЛ-6000". В ходе ВРХ в 7 случаях потребовалось удаление хрусталика, еще в трех - была афакия. Наблюдение за состоянием ПФОБ в полости глаза проводили ежедневно офтальмобиомикроскопически, а также через оптическую систему операционного микроскопа при его удалении из СК. В 6 наблюдениях при удалении ПФОЖ (на 7-12 сут) для гистологического изучения взяты мембраны, сформированные на ее поверхности. Во всех этих случаях на периферии глазного дна отмечены признаки эмульсификации ПФОБ. Тяжелую жидкость удаляли в условиях операционной, используя методику замены жидкости на газ (n=9), на силиконовое масло (n=5), на физиологический раствор хлорида натрия (n=4).
Результаты и обсуждение
В тех случаях (n=6), когда на поверхности ПФОБ за 2 суток произошло формирование мембран, оценить начало и особенности эмульсификации с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии в дальнейшем было невозможно. Удаление тяжелой жидкости у этих пациентов осуществляли на 7-9-е сут, предварительно выполнив фрагментирование и удаление сформированных мембран, с последующим гистологическим исследованием. Во всех этих наблюдениях при ревизии СК отмечали следующее: наиболее прочное прикрепление мембран имело место в области цилиарного тела, а также в местах послабляющей ретинотомии. Интраоперационное изучение крайней периферии глазного дна (с применением склеропрессии) во всех случаях выявило наличие признаков эмульсификации в виде мелкоячеистой пены, фиксированной в области ЦТ. Как показало предоперационное обследование, у всех пациентов были признаки ПВР, протекающей на фоне увеита, у 4-х диагностирована тракционная отслойка сетчатки, во всех случаях имела место афакия.
В остальных наблюдениях (n=12) состояние оптических сред прооперированных глаз позволяло проводить офтальмобиомикроскопию и офтальмоскопию до момента удаления ПФОЖ (до 14 сут после ВРХ). В течение этого времени у 8 из этих пациентов нами не отмечено признаков эмульсификации тяжелой жидкости. При удалении ПФОБ явлений его эмульсификации на крайней периферии глазного дна не обнаружено. Как показал анализ, поводом для ВРХ в данной группе явились следующие патологические состояния: меланома хороидеи, пролиферативная стадия ДРП, вколоченные в оболочки внутриглазные инородные тела с начальными проявлениями ПВР. Ни в одном наблюдении перед операцией или в ходе ее не обнаружено признаков отслойки сетчатки. Признаки увеита определялись только у двух пациентов и носили слабо выраженный характер.
У 4 пациентов (из 12), начиная с конца первой недели, зафиксировано
появление мелких пузырьков на поверхности ПФОЖ и в передней камере. В ходе
ревизии СК (во время удаления тяжелой жидкости) на крайней периферии глазного
дна выявили множественные пузырьки ПФОБ в виде пены, фиксированной в области ЦТ. У данной группы пациентов перед операцией определялись
симптомы выраженной ПВР, в трех наблюдениях в ходе ВРХ было интраоперационное
кровотечение, афакия имела место в двух случаях.
Таким образом, можно сделать вывод о том,
что эмульсификация одной и той же ПФОЖ (одной серии) происходит по-разному у
пациентов с различной витреоретинальной патологией вследствие действия
следующих факторов: 1) наличия увеита до операции или развития его в период кратковременной
тампонады; 2) нарушения гематоофтальмического барьера вследствие выполнения
ленсвитрэктомии; 3) неконтролируемого интраоперационного кровотечения.
Полученные результаты позволяют
предположить, что эмульсификация ПФОЖ (в наших исследованиях - ПФОБ) в полости
глаза ускоряется в присутствии компонентов крови. Плазма, выходящая из сосудов
цилиарного тела в ответ на ВРХ, гипотонию, по-видимому, также способствует
этому. Тот факт, что эмульсификацию ПФОБ в условиях эксперимента мы наблюдали в
более поздние сроки (на 10-14 сут тампонады), можно объяснить тем, что опыты
проводились на здоровых глазах. При этом сохранялась целостность передней
гиалоидной мембраны и хрусталика, плазма из сосудов ЦТ не попадала в СК.
Животные, у которых происходило кровотечение в СТ, из дальнейшего наблюдения
исключались.
В рассматриваемых клинических условиях,
когда сама тяжесть патологической ситуации обуславливает нарушение ГОБ
(развитие передней пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной травмы
или ВРХ чаще всего на афакичных глазах при наличии в СК крови, фибрина на фоне
хронической офтальмогипотонии, увеита ) - процесс эмульгации идет более
интенсивными темпами, чем в эксперименте. Проводимая ВРХ при таких патологических ситуациях сама по
себе способствует нарушению ГОБ, выходу и проникновению в СК плазмы, часто
сопровождается кровотечением из васкуляризированных мембран, что в итоге опять
же индуцирует эмульгацию ПФОЖ. Вышесказанное объясняет наше наблюдение того,
что одно и то же вещество (ПФОЖ) по-разному эмульгируется у разных пациентов.
Результаты световой микроскопии показали,
что мембраны, удаленные с поверхности ПФОЖ, в основном состоят из нескольких
слоев рыхлой соединительной ткани с большим включением макрофагов, лимфоцитов и
пигментированных клеток. Характерно наличие большого количества вакуолей,
окруженных макрофагами и лимфоцитами.
Данные наблюдения подтверждаются
наблюдениями K. Ramaesh et al. (1999). Последние при патоморфологическом
исследовании образцов конъюнктивы в области склеростом пациента, которому
проводилась ВРХ по поводу отслойки сетчатки с ПВР с применением
перфтордекалина, находили в субэпителиальной ткани большое количество вакуолей,
окруженных макрофагами и лимфоцитами. При электронной микроскопии авторы
находили в макрофагах большие вакуоли, которые, по их мнению, представляли собой поглощенную ПФОЖ. Идентичная
картина получена нами при электронной микроскопии сетчатки кролика после
витрэктомии и нахождения в СК различных ПФОЖ. Подобный феномен ранее отмечен с
частицами эмульсии силиконового масла (СМ) в полости глаза (Kirchfof B. et al.,
1986; Federman J. et al., 1988). Тот факт, что организм реагирует на
присутствие синтетических заменителей СТ в полости глазного яблока и <посылает>
свои макрофаги для их изоляции, свидетельствует о том, что он <принимает> их за
чужеродные вещества. В связи с тем, что современные ПФОЖ, применяемые в
офтальмохирургии, представляют собой высокочистые инертные химические
соединения, процесс их узнавания защитной системой организма можно объяснить
через физическое и биологическое взаимодействие с интраокулярными структурами. Физическое воздействие
реализуется через давление на подлежащие структуры (высокий удельный вес).
Другим физическим раздражающим фактором может быть инерционное движение ПФОЖ
внутри полости глаза. Биологическое взаимодействие перфторуглеродов с тканями
глаза происходит вследствие высокого содержания в ПФОС кислорода и в результате
растворения их в липидах клеточных мембран. Нашими совместными исследованиями доказано, что
скорость газообмена между ПФОЖ и клеточными структурами глаза является одной из
важных характеристик биологической активности тяжелых жидкостей. Максимальное
удаление из ПФОЖ кислорода и насыщение его инертным перфторпропаном заметно снижало обычно регистрируемые изменения со стороны
сетчатки глаза кролика даже при длительном (1 мес) нахождении препарата в СК
(Чурашов С.В. и др., 1997).
Макрофаги, наряду с тем, что поглощают микрочастицы
эмульгированной ПФОЖ, выделяют субстанции, которые способствуют миграции в СК
клеток, способных пролиферировать (Harvey A. et al., 1987; Kirchhov B. et al.,
1989). Этими клетками могут быть
КПЭ, глиальные клетки с
поверхности и с краев поврежденной сетчатки, фибробласты с краев склеральной
раны, поврежденного ЦТ, моноциты крови. По данным световой микроскопии образцов
мембран, удаленных с поверхности ПФОЖ из полости глаза, и конгломерата тканей энуклеированного глаза
после ВРХ с введением ПФОЖ, основным клеточным материалом в реакции глаза на
наличие тяжелой жидкости в рассматриваемых нами случаях являются КПЭ. В свою
очередь известно, что пролиферирующие КПЭ синтезируют коллаген - вещество, образующее мембраны при
ПВР (Campochiaro P. et al., 1986; Hiscott P. et al., 1999).
Таким образом, можно говорить о том, что
процессы эмульсификации и мембранообразования при наличии различных ПФОЖ в СК
после ВРХ по поводу различной витреоретинальной патологии зависят не только от
свойств данных жидкостей, но и от нарушения ГОБ, присутствия в СК таких
естественных эмульгаторов как кровь, лимфоциты - клетки воспалительных реакций.
Наличие дефектов сетчатки, ее отслойка, повреждение ЦТ в ходе операции - все
это обеспечивает массивную миграцию КПЭ в ответ на цитокины, вырабатываемые
макрофагами.
Тот факт, что организм отвечает на наличие
ПФОЖ в СК макрофагально-лимфоидной реакцией, свидетельствует о возможности
репролиферативных процессов в глазу. Объясняется это тем, что после ВРХ по
поводу ПВР в полости глаза остаются клетки, способные реагировать пролиферацией
на цитокины,
образуемые макрофагами. Кроме того, после ленсвитрэктомии оказывается
обнаженным ЦТ; отсутствие естественной преграды (передняя гиалоидная мембрана
СТ) открывает доступ эпителиальным клеткам (в т.ч. - КПЭ) с его поверхности в
полость глаза, к остову БВ. Наличие дефектов сетчатки на ее периферии может
также служить источником КПЭ и глиальных клеток. Необходимо отметить, что
провоцирующее влияние макрофагально-лимфоцитарной реакции на наличие ПФОЖ
является не единственным фактором, вызывающим рецидив или развитие ППВР.
Длительное нарушение ГОБ в ответ на
перенесенную травму и ВРХ сопровождается поступлением в СК плазмы из сосудов
ЦТ, в составе которой имеются цитокины, стимулирующие пролиферативный процесс
(Shimokodo K. et al., 1985; Harvey A. et al., 1987).
Клинические и экспериментальные данные
применения ПФОБ для краткосрочной тампонады СК позволяют следующим образом
представить механизм участия ПФОЖ в сложных патофизиологических процессах,
развивающихся в прооперированном глазу (рис. 1).
Рис. 1. Возможный механизм
участия ПФОЖ в патофизиологии
пролиферативных процессов в стекловидной
камере.
Вывод:
Тампонада СК ПФОЖ при тяжелой
витреоретинальной патологии, сопровождающейся некупируемым увеитом, афакией,
интраоперационным кровотечением, может привести к нежелательным последствиям
вследствие биологической активности этих препаратов. Это, на наш взгляд,
обязательно необходимо учитывать, планируя объем оперативного вмешательства и
срок интравитреального пребывания ПФОЖ после ВРХ. Такие признаки, как ранняя и
интенсивная эмульгация ПФОЖ, а также формирование мембран вокруг них, могут
свидетельствовать о развитии негативных тенденций и указывать на
целесообразность прекращения послеоперационной тампонады СК.
Список литературы