Medline.ru - ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

ТОМ 3, СТ. 33 (стр. 265) // Сентябрь, 2002 г.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Г.И.Гафтон

ГУН НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова МЗ РФ, Санкт-Петербург

К настоящему времени возросшие технические возможности современных методов лучевой терапии создали предпосылки для разработки предоперационного облучения рака проксимального отдела желудка в концентрированном режиме. Многие исследователи считают такой подход к лечению рака проксимального отдела желудка перспективным с позиций улучшения достигаемых результатов [1— 9]. Однако вполне правомочен вопрос, влияет ли предоперационное облучение на ход операции, технику и время ее выполнения, кровопотерю, осложнения. При этом необходимо принимать во внимание, что независимо от проводимого облучения высокая травматичность оперативного вмешательства, нередко вскрытие двух полостей (брюшной и грудной) могут способствовать развитию нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, в обмене веществ.
В целях изучения поставленных вопросов мы проанализировали результаты комбинированного и хирургического лечения 250 больных гастрокардиоэзофагеальным раком находившихся на обследовании и лечении в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова с 1967 по 1993 г. Комбинированный (лучевой и хирургический) метод лечения применен у 110 больных (22,9+/-2,7 %), оперативное лечение без предоперационного лучевого воздействия — у 182 больных (77,1+/-2,7 %).
Лучевую терапию осуществляли в положении больного лежа на спине с заведенными за голову руками концентрированным методом на гамма-терапевтических установках типа РОКУС в режиме подвижного облучения с углом качания +/-90° и +/-120° полями 8Х12—15 см на уровне центра ротации при глубине последнего 12—13см (8—9 см от плоскости стола) и со смещением его на 3—3,5 см влево от средней линии. Суммарная очаговая доза (СОД) равнялась 20 Гр, подводимым за 4 ежедневных фракции по 5 Гр.
Всем больным выполнена радикальная операция в виде экстирпации либо проксимальной резекции желудка в срок 24—72 ч после завершения облучения.
На основании анализа не отмечено существенной разницы в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от метода применяемой терапии. Так, из 110 больных, получавших комбинированное лечение, у 26 (23,6+/-6,7%) развились осложнения в послеоперационном периоде, из 182 больных контрольной группы (только хирургическое лечение) такие осложнения выявлены у 81 (44,5+/-6,1 %). Однако наряду с количественной оценкой послеоперационных осложнений комбинированного и хирургического метода лечения клинический интерес представляет и их качественный анализ, показавший, что пневмония явилась наиболее частым послеоперационным осложнением. Так, из 26 больных с осложнениями после комбинированной терапии пневмония диагностирована у 7 (26,9+/-8,7%), у 4 человек она сочеталась с другими осложнениями.
В группе из 81 больного, которому проведено только хирургическое лечение, пневмония выявлена у 25 (30,9+/-5,1%), у 11 больных (13,6+/-3,8%) она протекала в сочетании с другими осложнениями. Как при хирургическом, так и комбинированном методах лечения основной причиной смерти был перитонит (17,3+/-4,2 и 15,4+/-7,1 % соответственно). Однако сочетание перитонита с другими осложнениями при исследовании комбинированного метода наблюдается чаще, чем при хирургическом лечении (34,6+/-9,3 и 21,0+/- +/-4,5 % соответственно). В частности, перитонит, возникший вследствие некроза поджелудочной железы и приведший к летальному исходу, наблюдался при комбинированном методе значительно чаще (19,2+/-7,7 %), чем при хирургическом (3,7+/-2,1%; р=0,05).
Анализ и тщательный разбор причин развившегося панкреонекроза показали, что у всех этих больных имелось распространение опухоли на под-желудочную железу. По-видимому, нельзя полностью исключить отрицательное влияние лучевой терапии на состояние поджелудочной железы при вовлечении ее в опухолевый процесс. Поэтому при установлении до операции распространения рака верхней трети желудка на поджелудочную железу следует дифференцирование подходить к назначению комбинированной терапии или отказаться от предоперационного облучения в концентрированном режиме и ограничиться хирургическим вмешательством.

Таблица 1. Частота послеоперационных осложнений при хирургическом методе лечения (182 больных)

Факторы, характеризующие особенности организма, опухоли, лечения, анестезиологического пособия	Всего больных	Осложнения
		нет		есть
		абс. число больных	% ко всем больным {М+/-т}	абс. число больных	% ко всем больным {Af+/-m}
Пол:
мужской	159	126	50,4+/-4,7	124	49,6+/-4,7
женский	81	57	64,2+/-5,9	24	35,8+/-5,9
Возраст, годы:
до 55	83	66	58,2+/-5,5	33	20,8+/-5,9
старше 55	157	109	85,6+/-4,9	48	14,4+/-4,9
Объем операции:
экстирпация желудка	196	108	56,4+/-.9	88	43,6+/-0,9
проксимальная резекция желудка	54	27	50,0+/-9,8	27	50,0+/-0,8
Диаметр опухоли, см:
до 5	69	32	46,4+/-6,0	37	53,6+/-,6,0
более 5	191	115	61,1+/-4,6	76	38,9+/-0,6

Различии в частоте осложнений со стороны операционной раны при различных методах терапии не отмечено (7,7+/-5,2 % при комбинированном методе лечения и 7,4+/-2,9 % при хирургическом). Несостоятельными оказались и опасения относительно снижения репаративных возможностей в зоне облучения, что могло бы привести к увеличению осложнений во время повторных операций по восстановлению анастомоза.

Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений при комбинированном методе лечения (110 больных)

Факторы, характеризующие особенности организма, опухоли, лечения, анестезиологического пособия Всего больных Осложнения

нет есть

абс. число больных % ко всем больным (л+/-m) абс. число больных % ко всем больным (л+/-m)

Пол:

мужской 82 41 51,2+7,8 40 48,8+/-7,8

женский 31 18 53,8+/-13,8 13 46,2+/-13,8

Возраст, годы:

до 55 25 13 52,0+/-9,9 12 48,0+/-9.9

старше 55 75 38 51,7+/-9,3 37 48,3+/-9,3

Объем операции:

экстирпация желудка 88 68 61,8+/-8,1 20 18,2+/-7,1

проксимальная резекция желудка 22 16 62,5+/-12,1 6 37,5+/-12,1

Диаметр опухоли, см:

до 5 60 43 39,1+/-3,1 17 15,4+/-4,1

более 5 40 29 26,3+/-2,1 11 10,0+/-5,6

Длительность операции после предоперационного облучения, а также кровопотеря во время оперативного вмешательства не отличались от таковых при хирургическом методе лечения.
В табл. 1 и 2 приведен сравнительный анализ частоты осложнений, послеоперационной летальности при различных (комбинированном и хирургическом) методах применяемого лечения в зависимости от некоторых особенностей организма, опухоли, объема оперативного вмешательства. Представленные данные свидетельствуют об отсутствии существенного различия в частоте послеоперационных осложнений при примененных методах лечения.
Послеоперационная летальность практически не различалась при комбинированном (25,9+/-5,9 %) и только хирургическом (22,5+/-3,1 %) методах лечения.
Таким образом, анализ дает основание считать, что предоперационное лучевое воздействие в концентрированном режиме не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность. Если учитывать при этом, что 3- и 5-летняя выживаемость увеличивается вдвое при применении комбинированного лечения по сравнению с хирургическим (54,3+/-7,5 и 27,9+/-4,0 %, (р<0,05); 35,8+/-8,5 и 17,9+/-3,4 %, (p<0,05), то становится понятным преимущество выполнения хирургического вмешательства с предва-рительным облучением в концентрированном режиме.

Литература:

1. Бердов Б.А. и др. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением. // Практическая онкология. N3.- 2001.- с. 35-43.
2. Баймухаметов А.А. Оптиматизация Лечебной тактики при распространении кардиоэзофагеальном раке. // Афтореф. дисс. докт. м. наук. М.- 1999.-с.50.
3. Хастунов Р.А. Пути улучшения результатов хирургического и комбинированного лечения рака желудка. // Афтореф. дисс. д.м.н. Ростов-на-Дону.- 2000.- с. 42.
4. Зырянов Б.Н., Коломиец Л.А., ТузиковС.А.// Рак желудка.- Томск-1998.- с.527
5. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т.// Рак желудка// Киев.- 2000.- с.227

Страница 265