ИЛККА ПИЕТИЛЯ^{1 *}, ВИТАЛИЙ ДОРОФЕЕВ², ПЕРТТИ ПОХЬЕЛАЙНЕН ¹

"Успехи геронтологии", 2002г., выпуск 9
¹ "Кунтокаллио", Центр обучения и исследований по геронтологии. FIN-00100, Финляндия, г. Хельсинки, ул. Калеванкату, д.12 А.Тел. +358 9 6122 160. Факс +358 9 6122 1616. E-mail: ilkka.pietila@kuntokallio.fi

² Бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. 198095, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Шкапина, д.30. Тел. (812) 252-73-75. Факс (812) 252-71-76. E-mail: vitaliyD@bms.zdrav.spb.ru

* Автор для контакта


КРАТКИЙ ОБЗОР

Резкий рост абсолютного числа и удельного веса пожилых людей в общей структуре населения Санкт-Петербурга требуют изменения подходов к оказанию им медико-социальных услуг. IPSE исследование, проведенное в Санкт-Петербурге в 2000 году при поддержке Европейской Комиссии Tacis Bistro Facility ^**, одной из целей имело проанализировать состояние здоровья, функциональные возможности и использование услуг медицинской и социальной служб 60-89 летними лицами города и установить группы пожилых людей в наибольшей степени нуждающихся в посторонней помощи. Исследование установило значительное число пожилых людей, которые не могут независимо проживать дома без посторонней помощи (около 97 тыс. пожилых жителей Санкт-Петербурга нуждаются в повседневной помощи). Группа пожилых людей с явно выраженным снижение функциональных способностей должна быть приоритетной при планировании услуг пожилому населению. Именно для этой группы, в первую очередь, необходимо разработать программу помощи. Обеспечение пожилых людей достаточным объемом и ассортиментом услуг на дому способствует их независимому проживанию и позволяет пожилым дольше находится в собственном жилище. Проживание дома в большинстве случаев является наилучшим выбором, как для пожилого человека, так и для системы их обслуживания, учитывая более низкую стоимость услуг.

** Полученные данные, их толкование и выводы, отраженные в статье, принадлежат ее авторам и не могут отражать политику или мнение Европейской Комиссии.




HEALTH STATUS, FUNCTIONAL ABILITY AND USE OF MEDICAL AND SOCIAL SERVICES OF ELDERLY IN ST. PETERSBURG


ILKKA PIETILД^{1 *}, VITALIY M. DOROFEYEV² and PERTTI POHJOLAINEN<sup>1

1</sup> Kuntokallio, Centre for Gerontological Training and Research. Kalevankatu 12 A, FIN-00100 Helsinki. Tel. +358 9 6122 160, Fax +358 9 6122 1616.
E-mail ilkka.pietila@kuntokallio.fi

² Bureau of Medical Statistics of St. Petersburg. 198095, Shkapin Str., 30, St. Petersburg, Russia. Phone (812) 252-73-75. Fax (812) 252-71-76. E-mail: vitaliyD@bms.zdrav.spb.ru

ABSTRACT
The sharp increase of absolute number and share of the aged population in St. Petersburg requires changes in the medico-social service provision for the elderly. IPSE survey study was realized in 2000 in St. Petersburg under support of the Tacis Bistro Facility of the European Commission^**. The aim of the survey was to analyse health status, functional ability and use of medical and social services by the 60-89 aged elderly of the city and to identify the groups of elderly population in the most need of help. According to the results of the IPSE survey study, there is a significant number of elderly people who are not able to live independently at home without other people's help (approximately 97.000 elderly people in St. Petersburg who need assistance in daily living). The group of elderly people with considerably declined functional abilities should be a priority in planning the elder care services. For this group intervention programmes need to be developed. Providing the elderly with sufficient home help services fosters their independent living and allows the elderly to live longer at own home. To live at home is often the best choice for both the elderly and also the service system due to lower costs.


* Author for correspondence
** The findings, conclusions and interpretations expressed in the article are those of authors and should not be taken to reflect the policies or opinions of the European Commission.




ВВЕДЕНИЕ

В индустриальных странах стремительно растет удельный вес и абсолютное число пожилых людей, что, в свою очередь, ведет к росту демографической нагрузки. Это существенно влияет на финансирование помощи пожилым людям. Среди крупнейших городов России именно в Санкт-Петербург очень старое население: четверть населения (23,1%) - это лица пенсионного возраста. На начало 2000 года в Петербурге проживало 1.078.500 лиц старше трудоспособного возраста, в то время как общая численность населения города составила 4.660.800 человек [1]. Увеличение числа пожилых людей требует совершенствования вопросов медико-социального обслуживания.
Одной из ключевых проблем для планирования служб помощи пожилому населению в Санкт-Петербурге является в первую очередь недостаточная информация о потребности пожилых в такой помощи и, во вторых, о функционировании системы помощи пожилым людям. Учитывая, что потребность в обслуживании пожилых людей отлична, чем для других групп населения, эффективное планирование служб основывается на знаниях и информации о потребности в помощи специфической для пожилого возраста. Медицинские и социальные службы в значительной степени направлены на оказание помощи всему населению и не уделяют должного внимания специфическим нуждам пожилого населения. В Санкт-Петербурге имеется только одно учреждение, специализирующееся на оказании медицинской и социальной помощи пожилым людям, Городской гериатрический центр, образованный в 1994 году. В течение 7 лет со дня основания гериатрический центр из маленького учреждения с 15 работниками превратился в большой центр, включающий службу помощи на дому, поликлинику, стационар дневного пребывания, а также стационар более чем на 300 коек. Кроме того, с 1998 года были созданы гериатрические отделения в других городских больницах. Однако большинство пожилых пациентов продолжают лечиться в других стационарах без специальной гериатрической направленности. Помощь на дому оказывается районными центрами социальной помощи. В дополнение к больничной помощи имеются сестринские дома и другие учреждения для длительного пребывания пациентов, однако их недостаточно для быстро увеличивающегося числа пожилых людей.
В тоже время службы помощи пожилым людям в Санкт-Петербурге дезентегрированы. Это означает, что сотрудничество и координация между социальными и медицинскими службами, а также между различными учреждениями, оказывающими услуги, недостаточны. Недостаточность координации просматривается как по отношению к пациенту внутри системы обслуживания, так и по отношению к ограниченным ресурсам. Кроме того, недостаточность координации связана с отсутствием внутрисекторальных субъектов, ответственных за разработку стратегии и политики в области оказания помощи пожилым людям. Результатом отсутствия надежных критериев оценки потребности в услугах является неэффективное использование ресурсов и большие очереди на получение услуг. В тоже время, ресурсы могут быть использованы для контингентов, которым помощь может быть оказана с наименьшими затратами на оказание услуг, в т.ч. помощь на дому вместо лечения в стационаре сестринского ухода, или, лечение в стационаре сестринского ухода вместо нахождения в общепрофильной больнице, и т.д. Путем выбора надежных критериев оценки потребности в видах помощи можно улучшить стоимостную эффективность системы оказания помощи пожилым людям.
Настоящая статья основана на исследовании 60-89 летних жителей Санкт-Петербурга, выполненном в 2000 году. Исследование проведено в рамках IPSE (Improving the Planning of Medical and Social Services within Elder Care in St. Petersburg) проекта, который финансировался Европейской Комиссией Tacis Bistro Facility. Партнерами проекта выступали Администрация Санкт-Петербурга и Фонд Кунтокалио (Финляндия). Задачей проекта было улучшение планирования служб помощи пожилым людям посредством изучения потребностей в услугах путем сбора материала при помощи интервью, а также разработка плана развития служб помощи пожилым на основе результатов исследования и ситуационного анализа существующих служб. В статье описаны результаты опроса респондентов о состоянии их здоровья, функциональных возможностях и использовании услуг медицинской и социальной служб. Другие результаты исследования, проведенного в рамках IPSE проекта, представлены в "Плане развития служб для пожилых людей в Санкт-Петербурге". Все данные исследования были переданы в Городской гериатрический центр Санкт-Петербурга для возможного дальнейшего изучения.

Эта статья имеет цель:


1. Проанализировать состояние здоровья, функциональные возможности и использование услуг медицинской и социальной служб 60-89 летними лицами Санкт-Петербурга.
2. Установление групп пожилых людей в наибольшей степени нуждающихся в посторонней помощи.

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ И СБОР ДАННЫХ.

IPSE исследование основывалось на программе ВОЗ - ELSA (European Longitudinal Study on Ageing). Программа ELSA началась в 1978 году и была направлена на получение реальной информации об условиях жизни, состоянии здоровья, функциональных возможностях и потребности в услугах пожилого населения, проживающего в странах, включенных в программу исследования. Базовое исследование в рамках программы ELSA было проведено в 1979-1980 гг. в 10 европейских странах и Кувейте. Основные результаты были опубликованы в изданиях ВОЗ [2, 5, 16]. Следующая часть проекта проводилась в восьми странах с 1986 по 1991 год, а третья фаза в Тампере в 1999-2000 гг. Результаты проекта ELSA были использованы для планирования медицинских и социальных услуг во многих европейских странах.
Сбор данных проводился на основе структурированной анкеты, применявшейся многими европейскими странами в рамках проекта ELSA в 1979-1989 гг. [2, 5], при непосредственном участии фирмы Gallup Ltd. (Санкт-Петербург) в марте-апреле 2000 года. В целях опробации анкеты и определения сложных моментов, возникающих в процессе проведения интервью, перед проведением основного исследования, был организован пилотный сбор данных. Выборка составила 50 респондентов из 11 районов города. Результаты пилотного опроса обсуждались на вступительном семинаре проекта. Основной сбор данных был проведен в период с 11 по 26 апреля 2000г. Выборка составила 1216 респондентов. Участие в проведении интерьвью приняли российские эксперты, что позволило им глубже изучить суть процесса итервьюирования, и, с другой стороны, облегчило труд всех остальных экспертов проекта в плане итерпретации некоторых результатов опроса. После сбора данных, вся информация была записана с использованием программы для обработки статистических данных SPSS с целью проведения перекрестного анализа переменных.
В выборку были включены 13 из 19 районов Санкт-Петербурга (за исключением 6 пригородных районов). Такое определение официальных границ города (13 районов) применялось практически во всех исследованиях в Санкт-Петербурге. Таким образом, выборку можно считать репрезентативной по отношению к населению города. В 13 выбранных районах проживает 91% пожилого населения старше 60 лет, приблизительно 847 тыс. человек. Статистические данные по состоянию на конец 1998 года о структуре населения, на основе которых проводилась выборка, была предоставлены Санкт-Петербургским Комитетом Государственной Статистики (Петербургкомстат).
Для оценки способности респондента самостоятельно отвечать на вопросы анкеты, каждому из них были заданы 4 вопроса:

1. Сколько Вам лет?
2. Когда Ваш день рождения?
3. В каком году Вы родились?
4. По какому адресу Вы проживаете?

Если респондент делал 2 или более ошибки, отвечая на эти вопросы, интервью проводилось при участии помогающего лица. Неспособность ответить или ошибочные ответы на эти вопросы расценивались как признаки деменции. Из общего числа респондентов 58 человек не смогли ответить или неправильно ответили на эти вопросы. Среди них 45% не ответили или неправильно ответили на 1 вопрос, 33% - на 2 вопроса, 10% - на 3 вопроса и 12% на все 4 вопроса.
Состояние здоровья респондентов изучено на основании трех параметров: самооценка состояния здоровья, наличие хронических заболеваний и наличие симптомов. Респондентов просили дать оценку собственному состоянию здоровья по пятиуровневой шкале от "очень плохого" до "очень хорошего". Для анализа пятиуровневая шкала была сокращена до трехуровневой ("очень хорошее или хорошее", "среднее", "плохое и очень плохое"). Респондентов также просили указать все хронические заболевания, а также несчастные случаи и травмы, которые негативно отразились на их повседневной деятельности и работе. Российские медицинские эксперты закодировали все заболевания в соответствии с Международной Классификацией Болезней (МКБ-9). Заболевания были классифицированы по 17 основным классам; класс сердечно-сосудистых заболеваний был разбит на три группы: гипертония, ишемическая болезнь сердца, и прочие сердечно-сосудистые заболевания. При анализе результатов респонденты были поделены на три соответствующие группы: нет заболеваний, 1-2 заболевания, 3 и более заболеваний. Респондентов попросили указать имеющиеся у них симптомы, из 24 предложенных, включая головную боль, ухудшение памяти, отсутствие аппетита, боли в сердце и т.д. При анализе полученных данных респонденты классифицировались на две группы: те, которые не испытывают или редко испытывают симптомы, и те, которые испытывают их постоянно или часто.
Функциональные возможности респондентов оценивались на основании критериев ADL (повседневная деятельность), которые в последствие для проведения анализа были разделены на две категории: критерии физической активности в повседневной жизни (PADL), включающие в себя основы самостоятельного ухода за собой, и критерии инструментальной активности (IADL), определяющие основные формы деятельности, обеспечивающие самостоятельное проживание в обществе [4, 8]. В ходе проведения анкетирования оценивалась способность пожилого человека решать задачи повседневной жизни, а именно, способность самостоятельно питаться, одеваться, мыться, а также некоторых других, требующих больших затрат сил и энергии, например, таких как переноска тяжестей и выполнение тяжелой работы по дому. По шкале PADL оценивалась способность пожилого человека самостоятельно передвигаться по квартире, пользоваться туалетом, умывальником и ванной, одеваться, питаться, ложиться и вставать с постели. Шкала IADL позволила оценить способность пронести груз, весом 5 кг, на расстояние 100 м, готовить пищу, стричь ногти, делать легкую домашнюю работу, передвигаться на небольшие расстояния, совершать покупки, расходовать личные средства. Респондентам также был задан вопрос, могут ли они выполнять вышеперечисленные действия без труда; с трудом, но без посторонней помощи; с посторонней помощью; или не могут совсем. По каждому респонденту в отдельности рассчитывалось число действий, при выполнении которых он испытывал сложности или ему требовалась посторонняя помощь, или вообще был не в состоянии их выполнить. В цифровом выражении эти показатели выглядят следующим образом: 0-6 и 0-7 по шкале PADL и IADL соответственно. По степени выполнения критериев PADL и IADL респонденты были поделены на следующие три группы: нет трудностей, 1-2 трудности, 3 и более трудностей.
Использование услуг медицинской и социальной служб анализировалось отдельно. Организация службы здравоохранения характеризовалась индексом, включающим в себя четыре услуги (посещения врачом или сестрой на дому и врача или сестры в поликлинике). Также изучалось употребление предписанных и не назначенных врачом лекарств. В рамках данной работы рассматривались такие виды социальных услуг, как помощь на дому, услуги социальных работников, доставка готовой пищи на дом и педикюрные услуги.

РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Анализ состояния здоровья, функциональных способностей и использования медицинских и социальных услуг.

Общие сведения о респондентах.

Общая характеристика респондентов представлена в таблице 1. Большинство из них относится к молодым возрастным группам. 73% мужчин и 29% женщин состоят в браке. Среди женщин гораздо чаще встречаются незамужние, разведенные или овдовевшие лица, чем среди мужчин. Большинство таких женщин зачастую проживают одиноко. Одна треть респондентов имеет 8-летнее или более низкое образование. Процент женщин с 8-летним (или более низким) уровнем образования несколько выше, чем у мужчин. Для большинства респондентов, пенсия является основным источником доходов. Две трети опрошенных определяют свой доход в 800 руб. и ниже. Минимальный прожиточный уровень для пенсионера в апреле 2000 года составлял 891 руб.

Таблица 1. Общая характеристика мужчин и женщин (%)

Мужчины (n=412) Женщины (n=804) Возрастные группы 60-69 70-79 80-89   64 24 12   50 35 15 Семейное положение В браке никогда не состоял (а) Женат / замужем Вдовец / вдова Разведен (а)   1 73 20 6   6 29 53 12 Образование 8 лет и менее 9-12 лет более 12 лет   31 27 42   37 29 34 Живет Один С 1-2 другими людьми С 3 другими людьми   9 57 34   20 44 36 Рабочий статус Пенсионер Другое   80 20   93 7 Доход - 600 руб 601-800 руб 801- руб (n=387) 30 31 39 (n=742) 35 40 25

Состояние здоровья респондентов.

Увеличение продолжительности жизни пожилых людей приводит к абсолютному и пропорциональному увеличению их численности. Большинство пожилых людей отмечают у себя хотя бы одно заболевание, выявленное врачом и сопутствующие патологии общего характера [5, 8, 16]. Только около десяти процентов 75-летних жителей Ювяскюля (Финляндия) не отмечали у себя хронических заболеваний, и, в среднем, имели два диагностированных заболевания [6] . Большое число хронических заболеваний приводит к повышению спроса на услуги здравоохранения, а также к употреблению большого числа назначенных врачом лекарственных препаратов. Около 20% представителей вышеназванной группы применяли не менее пяти наименований медикаментов одновременно [12].
В рамках исследования респонденты дали собственную оценку своего здоровья. Самооценка состояния здоровья широко применяется в геронтологических исследованиях. Иногда ее рассматривают как замену медицинского обследования, но также и как независимый параметр [8]. К другим показателям собственного состояния здоровья, использовавшихся в этом отчете, можно отнести количество хронических заболеваний, которое определялось на основе соответствующего вопроса респонденту, а также количество симптомов. Самооценка здоровья и симптомы формировали субъективную оценку здоровья. Очень важно помнить о том, что словарный запас опрашиваемых людей и то, как они трактуют различные симптомы, во многом, определяют их ответы на соответствующие вопросы, связанные с их здоровьем.
Респондентов попросили дать оценку собственному состоянию здоровья по пятиуровневой шкале от "очень плохого" до "очень хорошего". Результаты представлены в таблице 2. 17% мужчин оценили свое здоровье как хорошее или очень хорошее, а 30% - как плохое или очень плохое. Среди женщин соответствующие показатели распределились следующим образом: 7% и 47%. С возрастом респондентов, особенно среди женщин, доля оценивающих свое здоровье как плохое или очень плохое возрастает. Кроме того, самооценка здоровья мужчин и женщин зависит от их образовательного уровня и рабочего статуса. Люди с более низким уровнем образования, а также пенсионеры, чаще других оценивали свое здоровье как неудовлетворительное.

Таблица 2. Самооценка здоровья в зависимости от пола и возраста (%)

МУЖЧИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Самооценка здоровья Хорошее или очень хорошее Среднее Плохое или очень плохое Всего (N) Статистическая достоверность, p=.001   22 54 24 252     10 53 37 95     5 46 49 43     17 53 30 390   ЖЕНЩИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Самооценка здоровья Хорошее или очень хорошее Среднее Плохое или очень плохое Всего (N) Статистическая достоверность, p=.001   9 52 39 398     4 45 51 273     6 28 66 107     7 46 47 778

76% мужчин и 86% женщин ответили, что у них есть как минимум одно хроническое заболевание, влияющее на их повседневную деятельность. У 27% мужчин и 40% опрошенных женщин отмечено 3 и более хронических заболеваний. У мужчин количество хронических заболеваний зависело от возраста, уровня образования и рабочего статуса, а у женщин - их рабочего статуса и семейного положения. Вдовые респонденты страдали большим числом хронических заболеваний по сравнению с прочими группами респондентов.
Общий уровень заболеваемости пожилых определяется широкой распространенностью симптомов, значительная часть которых вызвана процессом старения, а не каким-либо конкретным заболеванием. Респонденты отвечали на вопрос о наличии у них симптомов, касающихся различных органов и систем организма, на протяжении последних 2-х недель. Почти все (76% мужчин и 90% женщин) отметили у себя частые или постоянные симптомы. Из предложенных 25 симптомов наибольшее распространение, как частые или постоянные на протяжении последних двух недель, имели боли в суставах или спине (56% респондентов), головные боли (45%), сердцебиение (38%), боли в сердце (36%), бессонница (34%), нежелание что-либо делать и отсутствие сил (34% респондентов). Наибольшее количество симптомов было выявлено преимущественно в самых старших возрастных группах мужчин и женщин. Неработающие пенсионеры (мужчины и женщины) чаще других отмечали у себя наличие различных симптомов. Тем не менее, взаимосвязи между частотой симптомов и уровнем образования, семейным положением, уровнем доходов, одиноким проживанием или другими показателями установлено не было.

Способность к самообслуживанию.

Пожилые люди часто сталкиваются с проблемой выполнения повседневных функций и поддержания контакта с обществом. Известно, что способность к самообслуживанию с возрастом сокращается, при этом оценка своей недееспособности является основополагающим моментом при характеристике собственного здоровья. Несмотря на это, многие исследования подтверждают взаимосвязь числа хронических заболеваний от степени инвалидизации [15] и, кроме того, степень способности к самообслуживанию двух индивидумов, страдающих одинаковыми заболеваниями, может значительно отличаться. Таким образом, оценка функциональных способностей играет немаловажную роль в изучении здоровья пожилых. При проведении исследований этот вопрос обычно рассматривается на основе критериев ADL (повседневная деятельность). Эти критерии, как физические, так и инструментальные, широко использовались для оценки функционального статуса пожилых [3, 9, 12, 13].
Результаты исследования показали, что 20% мужчин и одна треть женщин испытывают большие сложности с выполнением повседневных задач, а 38% мужчин и 50% женщин отмечают ухудшение своих функциональных способностей в течение последнего года. Процент людей, нуждающихся в помощи при выполнении простейших задач, а именно, пользование туалетом, умывание и купание, одевание и раздевание, а также укладывание в постель и вставание с кровати, был значительно ниже (мужчины - 10%, женщины - менее 20%). Более трудными, особенно для женщин, оказались такие задачи, как поднятие тяжестей, передвижение на дальние расстояния и выполнение тяжелой домашней работы (таблица 3).

Таблица 3. Удельный вес мужчин и женщин, неспособных выполнять различные задачи повседневной жизни (%).

Виды деятельности Мужчины (n=412) Женщины (n=804) Всего (n=1216) PADL Питание Посещение туалета Вставание утром и укладывание в постель Одевание и раздевание Ходьба между комнатами Умывание и купание IADL Приготовление пищи Выполнение легкой домашней работы Перемещение вне квартиры Использование лестницы Ходьба более 400 метров Подстригание ногтей Управление финансами Покупки Переноска тяжелых предметов Перемещение в места вне пешего расстояния Выполнение тяжелой домашней работы   1 1 1 2 2 3   10 9 7 8 8 9 10 18 17 18 33   1 2 2 3 3 6   6 5 10 11 13 12 13 23 30 33 38   1 2 2 * 2 * 2 5 **   7 ** 7 ** 9 ** 10 ** 11 ** 11 ** 12 * 21 ** 26 ** 28 ** 36 **

* p<0.05
** p<0.01

20% мужчин и 30% женщин отметили наличие проблем с выполнением некоторых задач повседневной жизни. Число лиц, имеющих трудности с выполнением PADL, растет во всех возрастных группах пожилых. У мужчин степень выполнения критериев PADL во многом определялась их уровнем образования, рабочим статусом и семейным положением, а у женщин - уровнем образования и семейным положением (таблица 4). 8% мужчин и 15% женщин нуждались в помощи для выполнения трех или более действий. В зависимости от возрастной группы эти цифровые показатели колебались в пределах 4-28% у мужчин, и 8-34% у женщин.

Таблица 4. Индекс PADL по возрастным группам среди мужчин и женщин в %

МУЖЧИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Индекс PADL 0 1-2 3 и более Всего (N) Статистическая достоверность, p=.000   87 9 4 262     74 16 10 100     54 18 28 50     80 12 8 412   ЖЕНЩИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Индекс PADL 0 1-2 3 и более Всего (N) Статистическая достоверность, p=.000   81 11 8 403     63 20 17 280     45 21 34 121     70 15 15 804

Выполнение домашней работы вызывало затруднения у значительного числа пожилых людей. Настоящее исследование показало, что 53% мужчин и 76% женщин испытывают проблемы с инструментальной активностью в повседневной жизни (IADL). Среди мужчин, представляющих самую младшую возрастную группу, этот процент составил 42% и 82% в самой старшей возрастной группе. У женщин эти показатели были выше - 64% и 95% соответственно. Среди других основных характеристик, влияющих на выполнение критериев IADL, следует назвать уровень образования и семейное положение мужчин, и уровень образования, рабочий статус и семейное положение женщин.
Различные типы физических нарушений оказывают огромное влияние на процесс планирования медико-социальной помощи пожилым гражданам. При изучении этого вопроса были выявлены конкретные проблемы, например, связанные со слухом и зрением, зубными протезами, персональным уходом и проблемами с ногами. Многие возрастные ограничения функциональных способностей могут быть преодолены с помощью специального оборудования. 6% мужчин и женщин сказали о том, что пользуются слуховыми аппаратами, а одна треть из них отмечала трудности или невозможность восприятия на слух разговора в группе. 27% мужчин и 6% женщин испытывают трудности или вообще не могут читать газеты или книги. Около половины респондентов имеют зубные протезы, а 43% мужчин и 51% женщин имеют проблемы с пережевыванием пищи.
Проблемы с ногами (например, "косточки", мозоли, искривление пальцев, деформация ногтей, варикозные вены) отмечались относительно часто - о них сообщили 42% мужчин и 63% женщин. Эти обстоятельства часто ограничивают повседневную деятельность. Три четверти тех, кто имеет проблемы с ногами, имеют, связанные с ними, проблемы с перемещением. 9% мужчин и 16% женщин не успевают вовремя в туалет. Около половины мужчин и 75% женщин отметили ту или иную степень недержания, а 25% признали проблемы с дефекацией. Трость является наиболее часто используемым приспособлением для передвижения (16% респондентов). Другие приспособления (костыли, ходунки, инвалидные коляски) оказались не столь популярны. 43% получили их от родственников или соседей, и около 10% - от социальных служб или больниц.

Использование услуг.

Услуги, оказываемые пожилым людям, направлены на удовлетворение их основных повседневных потребностей и создание условий, способствующих сохранению их активного участия в жизни общества. При оказании услуг пожилому населению особое внимание уделяется тем услугам, которые предназначены всем членам общества [14].
При анализе спроса на медико-социальные услуги следует учитывать, что спрос на эти услуги сильно зависит от социально-экономических, политических и культурных особенностей, так как в каждой стране имеются свои собственные структуры, системы финансирования, наличие которых обосновывается по-разному. Однако, как правило, внутренняя структура системы здравоохранения и социальной защиты делится на две сферы - профессиональную и волонтерскую. В разных странах разделение полномочий между этими двумя сферами далеко не одинаково [10].

Служба здравоохранения и медикаментозное лечение.

Старение населения вынуждает здравоохранение сместить внимание на пожилых людей. Число пожилых людей неуклонно растет, но экономические ресурсы здравоохранения увеличиваются не в равной мере. Показатели заболеваемости и смертности не позволяют в полной мере оценить возможности здравоохранения [11]. Несмотря на то, что такие демографические факторы, как возраст, образование, уровень доходов и объем оказываемых услуг, действительно определяют уровень спроса на медицинские услуги, наиболее важным показателем спроса на них является самооценка состояния здоровья.
Всем респондентам был задан вопрос о том, как часто они обращались за помощью в амбулаторное звено в течение последних 12 месяцев. Оказалось, что наибольшим спросом пользовались медицинские услуги, включая визиты врача на дом и посещения врача самим пациентом. Данные исследования показывают, что 33% мужчин и 35% женщин принимали врача дома. В свою очередь, самостоятельно посетили врача 53% и 55% соответственно. Частота визитов врача на дом зависит лишь от возраста пациента. Самое высокое число визитов врача на дом было зарегистрировано в старшей возрастной группе (мужчин и женщин). Взаимосвязи между количеством посещений врача самим пациентом и основными характеристиками установлено не было. Пожилые люди очень редко консультируются с врачом по телефону. В течение последних 12 месяцев по телефону с врачом общались только 7% мужчин и 6% женщин. Процент визитов медицинских сестер на дом составил 4% у мужчин и 6% у женщин, а количество респондентов, посещавших медицинскую сестру самостоятельно, составило 5% и 8% соответственно. Контакты с медицинской сестрой по телефону были крайне редки (2% мужчин и женщин). Роль службы здравоохранения определяется индексом востребованности медицинских услуг, который включает в себя четыре показателя (визиты к врачу, визиты врача на дом, визиты медицинской сестры на дом и визиты пациентов к медсестре). Процент респондентов, ни разу не воспользовавшихся каким-либо из этих видов помощи равен 33%. Индекс востребованности медицинских услуг зависит от возраста (таблица 5). Представители самой старшей возрастной группы чаще других обращались в службу здравоохранения.

Таблица 5. Индекс востребованности медицинских услуг по половозрастному признаку (%)

МУЖЧИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Индекс востребованности медицинских услуг (число обращений) 0 1-5 6 и более Всего (N) Статистическая достоверность, p=.001     39 43 18 262       20 49 31 100       26 40 34 50       33 44 23 412   ЖЕНЩИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Индекс востребованности медицинских услуг (число обращений) 0 1-5 6 и более Всего (N) Статистическая достоверность, p=.042     37 37 26 403       29 38 33 280       24 45 31 121       32 38 30 804

За последние 12 месяцев 19% мужчин и 13% женщин воспользовались услугами больниц общего профиля. У мужчин частота госпитализаций непосредственно связана с их жилищными условиями, а у женщин - с их семейным положением. Чаще других госпитализировались одиноко живущие мужчины и вдовы.
Респондентов попросили оценить степень доступности врача и стационарных услуг. Около 60% из них оценили степень доступность врача как удовлетворительную. Соответствующий показатель доступности стационарных услуг составил около 30%. 13% мужчин и 17% женщин считают, что очень трудно попасть на прием к врачу, а для других 16% мужчин и 18% женщин очень сложно лечь в больницу. Около 30% респондентов не смогли что либо ответить относительно доступности врача и половина респондентов не смогла оценить доступность услуг стационара.
В течение последних 12 месяцев около 25% респондентов посетили стоматолога, а 10% воспользовались услугами физиотерапевта. Реабилитационные услуги (электротерапия, мануальная терапия, массаж, ванны) были востребованы только 2-5% опрошенных.
Количество респондентов, принимавших прописанные врачом лекарства, составило 47% у мужчин и 53% у женщин. Число тех, кто принимал не прописанные врачом лекарства, составило 19% и 32% соответственно. С возрастом число мужчин и женщин, принимающих прописанные лекарства возрастает. Прием не прописанных лекарств не был обусловлен ни одной из основных характеристик. 13% мужчин и 31% женщин хотя бы изредка принимали снотворное.

Социальное обслуживание.

Жизнь в обществе требует от пожилого человека самостоятельного выполнения некоторых повседневных задач, а именно, следования правилам личной гигиены, ведения домашнего хозяйства, приготовления пищи и покупки [7]. В свою очередь, для выполнения этих задач необходимо обладать достаточными функциональными способностями. При наличии серьезных проблем требуется постоянная, а зачастую ежедневная, посторонняя помощь. В том случае, если эта помощь оказывается в недостаточном объеме, то степень зависимости пожилых от других лиц возрастает, а, следовательно, уменьшается их способность к самообслуживанию, и, в конечном итоге, это приводит к помещению пожилых граждан в учреждения социальной защиты.
В рамках данной работы рассматривались следующие виды социальных услуг: помощь на дому, услуги социальных работников, доставка готовой пищи на дом и педикюрия. 12% мужчин и 16% женщин была оказана помощь на дому. Помощь на дому была обусловлена возрастом (таблица 6), рабочим статусом и семейным положением. Чаще всего помощь на дому оказывалась представителям самой старшей возрастной группы, пенсионерам и вдовым. За последний год с социальным работником встречались только 2% мужчин и 5% женщин. Услугами службы по доставке продуктов на дом воспользовались 20% мужчин и 28% женщин. Востребованность такой услуги среди мужчин объяснялась их возрастом, образованием и семейным положением, а среди женщин - еще и их рабочим статусом. В основном, эти услуги оказывались представителям самой старшей возрастной группы, пожилым с низким уровнем образования и одиноким людям. Только 5% респондентов воспользовались педикюрными услугами.

Таблица 6. Частота оказания помощи на дому по половозрастному признаку (%).

МУЖЧИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Помощь на дому Нет Регулярно или время от времени Всего (N) Статистическая достоверность, p=.000   92 8 262     87 13 100     68 32 50     88 12 412   ЖЕНЩИНЫ Возрастные группы 60-69 70-79 80-89 Всего Помощь на дому Нет Регулярно или время от времени Всего (N) Статистическая достоверность, p=.000   90 10 403     83 17 280     65 35 121     84 16 804

2.Выявление групп пожилых людей в наибольшей степени нуждающихся в помощи.

Главной задачей IPSE исследования являлось улучшение системы оказания социальной и медицинской помощи пожилому населению Санкт-Петербурга. Вместе с тем, учитывая глобальность поставленной задачи в условиях города, где численность пожилого населения составляет почти один миллион человек и его удельный вес в общей структуре населения постоянно увеличивается, возникла необходимость выявления приоритетов, основанных на результатах исследования. В условиях ограниченных ресурсов для оказания помощи пожилым людям в Санкт-Петербурге была поставлена задача выявления групп населения, в наибольшей степени нуждающихся в помощи. Анализ условно был разделен на три этапа:
1) Изучение группы респондентов, которым никто не помогал в выполнении повседневных обязанностей.
2) Анализ группы лиц с ограниченными физическими возможностями выполнения повседневных действий.
3) Экстраполяция полученных результатов на всю популяцию пожилых лиц Санкт-Петербурга.

Анализ группы пожилых людей не получавших посторонней помощи

На первом этапе нами проанализирована группа респондентов, которым никто не помогал в выполнении повседневных обязанностей (ответ "никто" в вопросе "Кто помогает Вам в наибольшей мере в выполнении повседневных обязанностей?").
Группы пожилых людей, которым никто не помогал в выполнении повседневных обязанностей, составила 31% (372 человека) от общего числа опрошенных. Из них 90% составили неработающие пенсионеры, 35% - одиноко живущие лица, 80% - лица разведенные, вдовые и никогда не бывшие женатыми (замужем). Распределение респондентов, которым никто не помогал в выполнении повседневных обязанностей, по возрасту показало снижение их числа с увеличением возраста, как среди мужчин, так и среди женщин. Вместе с тем, соотношение мужчин и женщин в данной группе респондентов существенно изменяется с увеличением их возраста. Так, в возрастной группе 60-64 года соотношение числа мужчин к женщинам было 23% к 77%, а уже в возрастной группе 85-89 лет 46% и 54% соответственно. Достоверных различий между лицами с различным уровнем образования и наличием или отсутствием посторонней помощи не выявлено. Из общего числа респондентов которым никто не помогал в выполнении повседневных обязанностей 47% не посещали врача в поликлинике, 76% из них не посещались врачом на дому, а 91% не госпитализировались в общепрофильную больницу за последние 12 месяцев. Таким образом, группа респондентов, которым никто не помогал в выполнении повседневных обязанностей, составила практически 1/3 часть от общего числа исследованных лиц и была довольно неоднородна по своему составу. Кроме того, вопрос "Кто помогает Вам в наибольшей мере в выполнении повседневных обязанностей?" не подразумевал помощи со стороны медицинских работников.

Анализ степени физической активности при выполнении повседневных действий.

Следующим этапом анализа было изучение группы лиц с ограниченными физическими возможностями выполнения повседневных действий. Оценка наличия проблем с повседневными действиями проводилась по критерию PADL - "физической активности при выполнении повседневных действий". Среди всех индикаторов функциональных возможностей пожилых людей критерий PADL, по нашему мнению, является наиболее значимым и чрезвычайно важным, так как отсутствие или ограничение физической способности выполнения повседневных действий, требует обязательной посторонней помощи таким лицам. Критерий PADL включал в себя 6 показателей: возможность передвижения по квартире, пользования туалетом, умываться и купаться, одеваться и раздеваться, ложиться и подниматься с постели, самостоятельно принимать пищу. При этом, в нашем анализе, если респондент хотя бы один из шести показателей "физической активности при выполнении повседневных действий" оценивал как максимально проблематичный, то ему присваивался соответственный максимальный код. Например, среди всех повседневных действий респондент не имел возможности передвигаться по квартире без посторонней помощи, а остальные он мог выполнять без труда, то присваивался код выраженности трудности соответствующий возможности передвижения по квартире, т.е. "только с посторонней помощью". Таким образом, мы подразумевали, что даже неспособность выполнения одного PADL является для пожилого человека существенным ограничением возможности самообслуживания и требует обязательной помощи со стороны.
Анализ группы лиц с ограниченными физическими возможностями выполнения повседневных действий проведен по двум направлениям:
1) в сравнении со степенью доступности и использования различных медицинских услуг (врачи, сестры, социальные работники, госпитализация и т.д.);
2) в связи с другими переменными, такими как пол и возраст, семейное положение, рабочий статус, уровень образования, самооценка здоровья, наличия заболеваний, степень выраженности симптомов, психосоциальные факторы и т.д.
В результате анализа получена достоверная корреляционная зависимость степени выраженности трудностей PADL с возрастом респондентов. Так, если в возрастной группе 60-64 года 82% респондентов выполняли PADL без труда и только 1,6% вообще не могли выполнять хотя бы одно PADL, то в возрастной группе 85-89 лет это соотношение составило 23% к 36%.
Взаимосвязь между трудностями с выполнением PADL и возрастом респондентов представлена в таблице 7.

Таблица 7. Распределение респондентов по степени выраженности трудностей с PADL по возрастным группам

Выполнение повседневных действий (PADL) Возрастные группы 60-64 % 65-69 % 70-74 % 75-79 % 80-84 % 85-89 % Всего % без труда с трудом, но самостоятельно только с посторонней помощью Нет 82 14 2 2 73 22 3 2 61 30 5 4 54 26 10 17 23 27 14 36 23 27 14 36 65 24 5 6 Всего N P=.000 100 316   100 349   100 244   100 136   100 107   100 64   100

Общее число лиц, вообще не способных выполнять хотя бы одно из шести PADL или выполняющих их только с посторонней помощью, составило 139 человек (11,5% от общего числа респондентов). Распределение по возрастным группам представлено в таблице 8.

Таблица 8. Распределение респондентов по степени выраженности трудностей с PADL по возрастным группам

Возрастная группа Всего 60-64 года 65-69 лет 70-74 года 75-79 лет 80-84 года 85-89 лет 9% 11% 16% 20% 21% 23% 100%

С увеличением образовательного уровня респондентов снижается выраженность трудностей с выполнением PADL. Так, среди лиц с уровнем образования ниже начального удельный вес выполняющих PADL без труда составил 53%, а не могли выполнять хотя бы одно PADL 10%. Среди лиц с начальным образованием соотношение составило соответственно 57% и 7%, у лиц со средним образованием - соответственно 67% и 6%. У респондентов с высшим образованием удельный вес лиц, выполняющих PADL без труда, равнялся 76%, а не могли выполнять хотя бы одно PADL только 4%.
У неработающих пенсионеров неспособность выполнения PADL или возможность выполнения PADL только с посторонней помощью отмечалось в 13% случаев, а у других контингентов опрошенных только в 0,8%. Достоверно реже встречается неспособность выполнять хотя бы одно из шести PADL среди женатых (замужних) респондентов, чем среди других лиц в зависимости от семейного положения (никогда не бывшие женатыми, вдовые и разведенные). Не выявлено достоверных различий между лицами, проживающими одиноко, и лицами, проживающими вместе с другими, в зависимости от степени трудностей при выполнении PADL.
83% респондентов, которые не могли выполнять или выполняли хотя бы одно PADL только с посторонней помощью оценивали состояние своего здоровья как плохое, а 94% таких респондентов на момент интервью не чувствовали себя достаточно здоровыми. Кроме того, 91% респондентов с неспособностью выполнения хотя бы одного PADL или выполняющих PADL только с помощью указали на наличие у них заболеваний и травм, влияющих на их активность в повседневной жизни, а 96% имели частые или постоянные жалобы на нездоровье в течение последних двух недель
Респонденты с отсутствием возможности выполнять хотя бы одно PADL чаще других опрошенных пожилых людей чувствовали себя одинокими, забытыми и ненужными. Кроме того, такие респонденты достоверно чаще были неудовлетворены своей настоящей жизнью.
В результате анализа получена достоверная связь степени трудности с выполнением PADL и оценки респондентами доступности участкового врача и стационарной помощи. Так, 17% лиц с неспособностью выполнения PADL или выполняющих PADL только с посторонней помощью оценили доступность посещений к участковому врачу как неудовлетворительную. 22% респондентов данной группы как неудовлетворительную оценили доступность плановой госпитализации в больницу.
Отмечена достоверная связь числа посещений врача в поликлинике со степенью выраженности трудностей выполнения PADL. Так, лица, не имеющие возможность выполнять PADL или выполняющие их с посторонней помощью, реже посещали врача в поликлинике - только 34% из них посещали врача за последние 12 месяцев. Одновременно, таких респондентов достоверно чаще посещал врач на дому (65% были посещены врачом за последний год), а также они чаще проходили лечение в стационаре (32% госпитализировались в течение последних 12 месяцев). Средняя длительность пребывания в стационаре лиц с неспособностью выполнять хотя бы одно PADL достоверно выше, чем в среднем среди всех респондентов (соответственно 27,3 дня и 22,1 дня). Однако наиболее длительное пребывание в стационаре отмечено у лиц, имеющих возможность выполнять PADL только с посторонней помощью (33,6 дня). Установлено, что 21% респондентов, не имевших возможности выполнять PADL или выполняющих PADL только с посторонней помощью, в течение последних 12 месяцев вообще не имели очного контакта с врачом, медицинской сестрой или социальным работником.
Большинству лиц с неспособностью выполнять хотя бы одно PADL оказывалась помощь в выполнении повседневных обязанностей (94,7%). 85,5% таких респондентов наибольшую помощь получали от супругов, детей и других родственников и только 5,3% от официальных организаций. Одновременно, 5,3% респондентов, не имеющих возможность выполнения хотя бы одного PADL, вообще не получали никакой помощи. Кроме того, выявлены два респондента, неспособных к выполнению PADL и которым не оказывалась помощь и которых не посещали последние 12 месяцев ни врач, ни сестра, ни социальный работник.

Экстраполяция результатов исследования на совокупность пожилого населения города.

Так как число респондентов в IPSE исследовании было репрезентативным, на следующем этапе нами проведена экстраполяция полученных результатов на всю популяцию пожилых лиц Санкт-Петербурга. Однако, при оценке необходимой помощи отдельным группам пожилых людей, следует иметь ввиду следующее:

1. Исследованием были охвачены только 13 районов Санкт-Петербурга, в которых проживало около 847 тыс. лиц 60 лет и старше, т.е. 91% от общей численности пожилого населения города.
2. Исследованием не были охвачены лица, получающие временную или постоянную социальную и медицинскую помощь в учреждениях, т.е. лица с более низким уровнем возможностей выполнять повседневные действия. Следовательно, нами получено заведомо более низкое число лиц, которым требуется посторонняя помощь в повседневной жизни.

В результате проведенной экстраполяции данных IPSE исследования на население Санкт-Петербурга в возрасте 60 лет и старше установлено, что в городе проживает около 97 тыс. (11,5%) пожилых людей с ограниченной способностью к самообслуживанию, т.е. требующих посторонней помощи. Из них:
91 тыс. имеют различные заболевания и травмы, оказывающие неблагоприятное влияние на их активность в повседневной жизни;
78 тыс. испытывают частое или постоянное недомогание (имеют различные симптомы);
67 тыс. оценивают состояние своего здоровья как "плохое" и "очень плохое";
70 тыс. испытывают значительные трудности в повседневной жизни;
64 тыс. не посещали врача в поликлинике в течение последнего года;
34 тыс. не имели посещений врачом на дому в течение последнего года;
66 тыс. не проходили лечения в стационаре в течение последнего года;
20 тыс. не имели очного контакта с врачом, сестрой или социальным работником за последние 12 месяцев;
4,9 тыс. вообще не получают посторонней помощи.
Кроме того, около 40 тыс. пожилых людей имеют признаки деменции.

Результаты настоящего исследования позволяют рассчитать численность других групп пожилых лиц в Санкт-Петербурге (например, осуществляющих PADL с трудом, но без посторонней помощи). Однако, как было сказано выше, учитывая ограниченные ресурсы, внимание должно быть сконцентрировано на приоритетной группе особо нуждающихся лиц, вообще не способных обходиться в повседневной жизни без посторонней помощи.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Численность и удельный вес пожилого населения Санкт-Петербурга увеличивается. Это требует новой стратегии и политики обеспечения услугами. В соответствии с результатами проведенного исследования 11% пожилых людей нуждаются в ежедневной помощи при выполнении ими повседневных функций. На популяционном уровне это означает, что около 97 тыс. пожилых жителей Санкт-Петербурга нуждаются в повседневной помощи. Эта потребность в ежедневной помощи не подразумевает привлечения большого числа медицинских работников, но участие в данной работе должны принимать профессиональные социальные работники и, в определенной степени, добровольцы, члены семьи и друзья. Обеспечение пожилых людей достаточным объемом и ассортиментом услуг на дому способствует их независимому проживанию и позволяет пожилым дольше находится в собственном жилище. Проживание дома в большинстве случаев является наилучшим выбором как для пожилого человека, так и для системы их обслуживания, учитывая более низкую стоимость услуг.
Настоящим исследованием установлено значительное число пожилых людей, которые не могут независимо проживать дома без посторонней помощи. Для планирования оказания услуг необходимо установить группы пожилых людей в наибольшей степени нуждающихся в помощи, что можно сделать на основании данных исследования или путем установления информационного обмена между субъектами медицинской и социальной служб. Группа пожилых людей с явно выраженным снижение функциональных способностей должна быть приоритетной при планировании услуг пожилому населению. Именно для этой группы, в первую очередь, необходимо разработать программу помощи.
При планировании услуг пожилым людям особое внимание необходимо обратить на проблемы с психикой. Деменция и другие виды психических расстройств были не достаточно изучены в ходе IPSE исследования. Однако имеются косвенные признаки делающие возможным предполагать, что функциональное снижение психических способностей и проблемы с психическим здоровьем возможно взаимосвязаны.



ЛИТЕРАТУРА

1. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Статистический сборник. Петербургкомстат, СПб, 2000. - 60 С.
2. Ferucci L, Heikkinen E, Waters E, Baroni A: Pendelum, Health and quality of life in older Europeans, WHO, INRCA, Florence 1995.
3. Fillenbaum G G: Screening the elderly. JAGS 33: 698-706, 1985.
4. Fillenbaum G G: The wellbeing of the elderly. Approaches to multidimensional assessment, WHO Offset Publications No. 84, Geneva 1984.
5. Heikkinen E, Waters W E, Brzezinski Z J: The elderly in eleven countries: a sociomedical survey. Public Health in Europe 21. WHO, Copenhagen 1983.
6. Heikkinen E, Laukkanen P, Kallinen M: Health. In Heikkinen R-L, Suutama T (eds): The assessment of health and functional ability in the elderly people, p.20-39. Ministry of Health and Social Affairs Publications 1991:10, Helsinki 1992.
7. Heikkinen R-L: Primary care services for the elderly in six European areas at the beginning of the 1980s. In: Waters W E et al.(eds) Health, lifestyles and services for the elderly, p. 75-98, Public Health in Europe 29, WHO, Copenhagen 1989.
8. Jylhд M, Jokela J, Tolvanen E, et al: The Tampere Longitudinal Study on Ageing. Scand J Soc Med, supplementum 47, 1992.
9. Katz S, Stround M W: Functional assessment in geriatrics. A review of progress and directions. JAGS 37: 267-271, 1989.
10. Kleinman A: Patients and healers in the context of culture. An exploration of the borderland between anthropology, medicine and psychiatry. University of California Press, London1980.
11. Koivukangas P, Koivukangas J, Ohinmaa et al: NHP - Measurement of self-rated health in evaluation research. Sosiaalilддketieteellinen Aikakauslehti 29:229-235, 1992.
12. Laukkanen P, Kauppinen M, Era P, Heikkinen E: Factors related to coping with physical and instrumental activities of daily living among people born in 1904-1923. International Journal of Geriatric Psychiatry 8:287-296, 1993.
13. Lawton M P: Ageing and performance of home tasks. Hum. Factors 32:527-536, 1990.
14. Schram S F: Elderly policy particularism and the new social services, Social service review 53:76-91, 1979.
15. Verbrugge L M, Lepkowski J M, Imanaka Y: Comorbidity and its impact on disability. The Milbank Quarterly 67:450-484, 1989.
16. Waters W E, Heikkinen E, Dontas A S: Health, lifestyles and services for the elderly, Public Health in Europe 29, WHO, Copenhagen 1989.

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания Медлайн.Ру - N 227 от 20 октября 2008 года.
Выдано ФГУП "Информрегистр"

Свидетельство о регистрации журнала Медлайн.Ру Эл N ФС № 77-33585 от 24 сентября 2008 года

Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции