Авторами разработан метод получения, хранения и лечебной имплантации эмбриональной нервной ткани. Экстрацеребральную имплантацию провели 33 больным эпилепсией в возрасте 2-58 лет; изучали их клиническое состояние и изменения ЭЭГ. Психическое состояние больных до лечения характеризовалось аффективными расстройствами (дисфории, депрессии), истошаемостью психических процессов, разной степенью интеллектуально-мнестического снижения и расторможенностью в поведении; в нескольких случаях имела место олигофрения в степени дебильности. После имплантаиии у всех больных независимо от возраста отмечены выраженные положительные изменения в отношении как пароксизмальных состояний, так и психического состояния в челом, У 31 больного указанные клинические сдвиги коррелировали с динамикой изменений ЭЭГ (в 2 случаях при положительном клиническом эффекте изменений на ЭЭГ отмечено не было).

Возможности коррекции судорожной активности методом тpaнсплантации нервной ткани посвящено несколько работ, которые были выполнены на экслериментальных моделях эпилепсии у животных. Результаты этих исследований достаточно противоречивы [2, 8, 10, 15, 20, 21, 24]. Что касается имплантации эмбриональной нервной ткани больным эпилепсией, то таких публикаций мы не встретили. Естественно, вопрос о психических нарушениях при эпилепсии может представлять самостоятельный интерес.
Задачей настоящей работы явилось изучение динамики психических нарушений у больных эпилепсией после экс рацеребральной имплантации эмбриональной нервной ткани головного и спинного мозга человека.
Имплантация эмбриональной нервной ткани проводилась с согласия больных, или их родителей (если пациентами были дети) С 1996 по 1999г. она была произведена 33 пациентам (17 женского и 16 мужского пола) в возрасте от 2 до 58 лет. Все они страдали разными формами эпилепсии и судорожными синдромами при органических поражениях головного мозга.
Для имплантации отбирали терапевтически резистентных к медикаментозному лечению больных с длительными сроками заболевания и различными формами психических нарушений аффективными расстройствами, нарушениями мышления, дефицитом внимания, выраженным снижением интеллекта, гипервозбудимостью, расстройствами влечений.
До и после имплантации во всех случаях проводилась электроэнцефалография. Регистрацию ЭЭГ осуществляли с помощью 21-канального электроэнцефалографа фирмы "Ninon Kohclen", используя 19 стандартных мостиковых электродов, располагаемых по системе 10-20, Для анализа использовались моно- и биполярные отведения ЭЭГ. Проводились также биохимические, клинические и иммунологические анализы крови, магнитно-резонансная и в ряде случаев позитронно-эмиссионная томография головного мозга.
В процессе исследования были разработаны методы получения биологического материала во время легальных медицинских абортов у здоровых женшнн с нормально протекающей 5- 10-недельной беременностью, а также выделения и хранения ткани головного и спинного мозга эмбрионов указанного срока развития для последующей имплантации отдельных конгломератов (или суспензий) клеток больному. Кроме того, были определены оптимальные временные параметры пересадки имплантата реципиенту - не позднее чем через 1,5-3 ч после получения материала.
Для имплантации использовали эмбриональную нервную ткань, выделенную в стерильных условиях под микроскопом при температуре 4°С. Разработанные нами методы выделения эмбриональной ткани гарантируют сохранение к моменту имплантации жизнеспособности 75-80^ клеток [1].
Имплантат вводили подкожно в область передней брюшной стенки. Длительность послеоперационного наблюдения составляла от 8 мес до 3 лет. До лечения больные были разделены на три возрастные группы. В 1-ю группу вошли 9 (27,2%) детей дошкольного возраста - от 2 до 7 лет. У всех больных этой группы наблюдался синдром психомоторной расторможенности. Аффективные нарушения в виде эмоциональной лабильности прослежены в 2 случаях, в одном из которых аффективные нарушения доходили до степени дисфорических состояний. Интеллектуально- мнестические нарушения наблюдались у всех детей этой группы и имели в 6 случаях характер задержки психического развития, в том числе олигофрении, достигавшей в одном случае глубины идиотии. Имбицильность была у одного пациента. Феномен "форсированной нормализации" по Ландольту отмечен в 4 случаях. Всем детям была свойственна истошаемость, отвлекаемость, расторможенность в поведении. Во 2-ю группу вошли 14 (42,5%) пациентов школьного возраста - от 8 до 18 лет. Аффективные нарушения были отмечены в 8 случаях: эмоциональная лабильность в 3, дисфорические состояния в 5. У одного из этих пациентов дисфорические состояния протекали с выраженным проявлением жестокости, крайней оппозиционности и конфликтности. Истероидное поведение имело место у одного подростка. Расторможенность влечений в виде булимии и садистские наклонности наблюдались в 2 случаях. Интеллектуально-мнестические расстройства в виде задержки психического развития отмечены у 9 пациентов; в 2 случаях оно характеризовалось неравномерностью. В одном случае была диагностирована олигофрения в степени дебильности. Феномен <форсированной нормализации> выявлен в 3 случаях. 3-ю группу составили 10 (30,3%) больных в возрасте от 18 до 58 лет. У пациентов этой группы наблюдались аффективные нарушения в виде эмоциональной лабильности (3 случая), гипомании (1) и дисфории (5), у 1 пациентки - умеренно выраженная депрессия с периодически возникавшими грубыми дисфориями. Психопатоподобное поведение в виде агрессии, оппозиционности, конфликтности, упрямства и грубости имело место у 2 пациентов. Истероидное поведение отмечено у 4 больных, одна из которых демонстративно высказывала суицидальные мысли. Расторможенность влечений в виде повышенной сексуальности наблюдалась у 3 пациентов, снижение интеллекта до уровня дебильности - у 3. Феномен <форсированной нормализации> отмечен в 1 случае.
Таким образом, во всех возрастных группах пациентов психические нарушения отличались значительным полиморфизмом. В 8 (24,2%) случаях развился феномен <форсированной нормализации>. При этом пациенты младших возрастных групп проявляли большую склонность к развитию этого феномена (р<О,01). Указанные особенности свидетельствуют о тяжести эпилепсии у наших пациентов.
После имплантации была установлена положительная динамика как пароксизмальных состояний, так и сопутствующих психических нарушений во всех группах. В 1 -и группе у 7 из 9 детей уменьшилась выраженность проявлений психомоторной расторможенности, а у 2 больных она исчезла. У пациента с дисфорическими состояниями значительно уменьшилась степень их выраженности. У 6 детей с психической задержкой наблюдался эффект активизации развития. У пациента с олигофренией появились новые психомоторные навыки. Во всех 4 случаях в течение 9-16 дней регрессировали проявления феномена <форсированной нормализации>. У всех детей упорядочилось поведение, облегчилось привлечене внимания, уменьшилась его истощаемость, повысилась коммуникабельность. Во 2-й группе у всех 8 пациентов с аффективными нарушениями уменьшилась их выраженность. У 2 пациентов с расторможенностью влечений она исчезла. У 7 из 9 пациентов . задержкой психического развития наблюдалась выраженная положительная динамика. В 2 из 3 случаев практически полностью регрессировал феномен "форсированной нормализации", а у 1 пациента обусловленные этим феноменом гипервозбудимость и нарушение сна оставались вплоть до выписки. В 3-й группе выраженность расстройств психоорганического характера снизилась у всех 10 пациентов. У 2 из 3 больных исчезли симптомы эмоциональной лабильности, у I из 5 - дисфорические состояния. При гипомании стабилизировался фон настроения. У обоих пациентов с пси-хопатоподобным поведением снизилась агрессивность, однако полной нормализации поведения не произошло. Проявления гиперсексуальности удалось устранить лишь в 1 из 3 случаев. Из 4 пациентов с истероидным поведением у 2 его эпизоды полностью прекратились. Редукция феномена "форсированной нормализации", наблюдавшегося в одном случае, отмечена к 5-му дню от начала лечения.
Улучшение психического статуса после имплантации эмбриональной нервной ткани у всех больных было достаточно стойким. Уменьшилась эмоциональная лабильность, синдром психомоторной расторможенности был практически редуцирован, выраженных дисфории не наблюдалось. Отмечено ослабление неврологических расстройств, в том числе пирамидной и/или экстрапирамидной симптоматики и мозжечковых нарушений. Улучшение в речевой сфере и тонкой моторике имело место в 97% случаев.
Эпилептические приступы прекратились или частота их значительно уменьшилась у 25 (76%) пациентов. Существенно отметить, что имплантация эмбриональной нервной ткани повышает эффективность фармакотерапии, стабилизируя и удлиняя медикаментозную ремиссию от 4 мес до нескольких лет. Только в 2 (6%) случаях существенных изменений частоты и структуры приступов не было отмечено.
До имплантации эмбриональной нервной ткани у всех больных наблюдались выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности в виде очагов медленных волн, эпилептиформной активности и признаков выраженности дисфункции стволовых структур. После имплантации ЭЭГ начинали регистрировать на 2-й день и повторяли каждые 2-3 дня. Изменения нарастали постепенно, и устойчивая положительная динамика биоэлектрической активности наблюдалась через 7-10 дней после введения препарата. У 19 (57,6%) больных с диффузно измененной биоэлектрической активностью и выраженной дисфункцией стволовых структур, но с относительно сохранным а-ритмом положительный клинический эффект развивался параллельно с изменениями ЭЭГ и сопровождался дальнейшей нормализацией а-рит-ма, постепенной нормализацией амплитуды биопотенциалов, снижением эпилептиформной активности, а также количества генерализованных вспышек па-роксизмальной активности.
У 12 (36,4%) пациентов с грубо измененной биоэлектрической активностью, выраженными очагами медленных волн и высокоамплитудными комплексами пик-волна или множественный пик-волна, с билатерально-генерализованными вспышками медленных волн и эпилептиформной активности при амплитуде до 250 мкВ положительный клинический эффект опережал нормализацию ЭЭГ. У этих больных на фоне положительного клинического эффекта после имплантации на ЭЭГ наблюдалось диффузное увеличение медленных волн и вспышек пароксизмальной активности, включающих комплексы острая волна - медленная волна в диапазоне а-5. Эти изменения, как правило, носили временный характер (3-7 дней) и скорее всего являлись короткой фазой дестабилизации биоэлектрической активности перед ее нормализацией. У 2 (6%) пациентов на фоне положительного клинического эффекта после имплантации существенных изменений ЭЭГ не наблюдалось.

В качестве примера положительного влияния имплантации приводим одно из наблюдений.
Больная A., 20 лет.
Диагноз: идиопатическая генерализованная форма эпилепсии со сложными миоклоническими абсансами, протекающими в форме статусов, и еженедельными судорожными припадками.

Картина психических нарушений характеризовалась полиморфизмом с частой и резкой сменой патологических симптомокомплексов. Депрессия с психомоторной заторможенностью, тоской, низкой самооценкой сменялась повышенной раздражительностью, на фоне которой могло возникнуть состояние, характеризовавшееся озлобленностью, грубостью по отношению к окружающим, негативизмом. Фон настроения снижался до появления истероидного поведения с демонстративными суицидальными высказываниями, что осложняло отношения с близкими.
На ЭЭГ (см. рисунок) до имплантации регистрировалась диффузно измененная биоэлектрическая активность со вспышками высокоамплитудных медленных волн и комплексов пик-волна, накладывавшихся на медленные волны. Появление билатерально-генерализованных вспышек, множественных пиков и комплексов пик-волна провоцировалось всеми видами функциональных нагрузок.
После имплантации больную наблюдали на протяжении года. Выраженность аффективных нарушений значительно снизилась уже в первую неделю после вмешательства. Больная перестала высказывать суицидальные мысли, уменьшилась выраженность пирамидной симптоматики, появились кожные поверхностные рефлексы. Характер биоэлектрической активности изменялся постепенно. На ЭЭГ значительно увеличилось количество острых волн и р-колебаний. Изменился характер эпилептиформной активности. Уменьшилось количество вспышек паро-ксизмальной активности. Постепенно нормализовался а-ритм. Он оставался еще заостренным, но был хорошо модулирован, имел частоту 9 колебаний в 1 с и близкое к норме пространственное распределение. Короткие вспышки пароксизм ал ь и ой активности стали появляться только при ритмической фотостимуляции. На фоне гипервентиляини увеличения вспышек пароксизмальной активности не отмечено (см. рисунок).
В дальнейшем у больной появился интерес к окружающему миру и к собственной жизни. Дисфорические состояния не повторялись, исчезли колебания настроения. Нормализовались отношения с близкими людьми. Значительно улучшилась память. Через 6 мес. состояние больной изменилось настолько, что она смогла устроиться на работу.

Положительные изменения биоэлектрической активности головного мозга после трансплантации фетальных тканей и клеток мозга человека были отмечены у новорожденных детей с перинатальными повреждениями головного мозга [3]. Авторы сообщают, что при инъекции суспензии в подкожный жировой слой брюшной стенки наблюдались не только <несомненный положительный клинический эффект, но и выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга: "генерализованная судорожная активность сменялась локальной, судорожная готовность - нормализацией ЭЭГ".
Рисунок. ДинамикаЭЭГ после имплантации эмбриональной нервной ткани у больной А.

Вопрос о механизмах лечебного действия имплантации эмбриональной нервной ткани изучен слабо. Немаловажными факторами в оценке лечебного эффекта являются характер заболевания, стадия развития эмбриона или плода, состояние субстрата имплан-тата и способы его введения. В настоящее время наиболее щадящим и распространенным является инъекционный метод - введение в подкожный жировой слой брюшной стенки. Интрацеребральный метод ней-роимплантации, требующий открытого хирургического вмешательства, более травматичен и применяется значительно реже [3, 5, 6, 11 - 13, 17, 18).
В нашей работе была использована нервная ткань зачатков мозга ранних эмбрионов, когда еще не закончены процессы дифференцировки структур ЦНС и достаточно сильны потенции клеток, детерминированных на развитие нервной системы плода. Эти клетки продуцируют и содержат большое количество медиаторов, гормонов, пептидов и других высокоактивных веществ, которые оказывают стимулирующее влияние на процессы репарации, метаболизм поврежденных нейронов, компенсируют дефицит нейроме-диаторов, составляющий основу многих психических и неврологических нарушений [10, 14, 16]. Вместе с тем они практически не вызывают иммунной реакции отторжения, поскольку на указанной стадии развития эмбриона еще не экспрессированы белки гис-тосовместимости I и II класса [19, 25, 26].
Представляется весьма вероятным, что позитивное воздействие нейроимплантатов ранних эмбрионов опосредовано нейротрофическими факторами и прежде всего полифункциональными белково-пеп-тидными регуляторами. Влияние экстрацеребрально введенных нейроимплантатов на мозговые процессы может быть обусловлено тем, что нейротрофические факторы секретируются эмбриональными клетками в виде растворимых форм в экстрацеллюлярное пространство и могут переноситься с током крови, достигая разных органов и струкгур-мишеней. В этом отношении механизм воздействия имплантатов эмбриональной ткани в определенной мере схож с действием пептидной терапии (аутотемоликворотрансфузии и т.п.) [7] и прямой точечной стимуляции подкорковых структур-мишеней при лечении паркинсонизма, эпилепсии и других хронических заболеваний ЦНС через долгосрочные икплантиро-ванные интрацеребральные электроды [4]. Во всех этих случаях речь идет о мощном воздействии биологически активных веществ (нейропептиды, медиаторы и др.) на многие системы головного и спинного мозга. Не исключено, что при прямой имплантации эмбриональной ткани в мозг имеет место аналогичное нейротрофическое воздействие. Нейротрофические факторы способствуют также активации иммунной, эндокринной и других систем, деятельность которых теснейшим образом связана с функционированием ЦНС [9, 10]. В связи с эчим особую важность приобретают исследования, доказывающие проницаемость гематоэнцефалического барьера для биологически активных веществ, а также клеток, способных мигрировать через эндотелий сосудистой стенки в мозг [22].
Полученные нами результаты свидетельствуют о терапевтической эффективности инъекционной имплантации эмбриональной нервной ткани головного и спинного мозга человека у больных эпилепсией с психическими расстройствами. Использование этого метода в сочетании с традиционной медикаментозной терапией открывает большие возможности для лечения данного контингента пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акимова И.М., Гурчин ФЛ., Шубин Н.А., Гурчин А.Ф. Доклады РАН 1998; 362: 6: 838.
2. Александрова М.А., Гирман С.В., Полетаева И.И., КорочкинЛ.И. Доклады РАН 1995; 341: 3: 412.
3. Барашнев Ю,И., Рымарева Q.H., Воеводин С.М., Сухих Г.Т. Трансплантация фетальных тканей и клеток человека. М 1996; 60.
4. Бехтерева И.П. Здоровый и больной мозг человека. Л: Наука 1988; 261.
5. Благодатский М.Д., Суфианов А.А., Ларионов С.Я, и др. Вопр. нейрохир. 1994; 3: 27.
6. БрюховецкийА.О., Ушаков С.О. Трансплантация фетальных тканей и клеток человека. М 1996; 53.
7. Дамбинова С.А., Бычков Е.Р., Краснова И.И. и др. Нейрохимия 1991; 10: 1-2: 3-9.
8. Ермакова И.В., Кузнецова ГЛ., Лосева Е.З. Журн высш нсрвн деят 1996; 46: 4: 776.
9. &1юшник Т.П. Трансплантация фетальных тканей и клеток человека. М 1996; 103-107.
10. Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Молнар Е.М. Трансплантация фетальных тканей и клеток человека. М 1996; 5.
11. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., Рымарева О.Н. и др. Трансплантация фетальных тканей и клеток (Приложение 1 к Б юл. экспер. биол.). М 1998; 36.
12. Миронов И.В., Шмырев В.И., Бугаев B.C., Аникин А.Ю. Трансплантация фетальных тканей и клеток человека. М 1996; 50.
13. Миронов Н.В., Шмырев В.И., Бугаев B.C. и др. Трансплантация фетальных тканей и клеток (Приложение I к Бюл. экспер. биол). М 1998; 63.
14. Попов Ю.В., Вид O.JI. Современная клиническая психиатрия. М 1997.
15. Савченко Ю.Н., Еренеев С.И., Генне Ф.Г., Семченко В.В. Журн. неврол. и психиатр. 1993; 93: I: 3.
16. Туровецкий В.Б., Породина Н.Б., Ерин А.Н. и др. Бюл экспер биол 1995; 120: 12:626.
17. Угрюмое М.В., Шабалов В.Л. Совещание <Нейротрансплантация в лечении заболеваний ЦHC>. М 1996; 13.
18. Цымбалюк В.И., Пичкур Л.Д., Мартынюк В.Ю. Вопр. нейрохир. 1998; 1: 15.
19. Auerbach R. Report of the Human Fetal Tissues Transplantation Research Panel. Bethesda 1998; 2: 28.
20. Fine A., Meldrum B.S., Paiei S. Ncuropsychologia 1990; 28: 6: 627.
21. Holmes G.L., Thompson.J.L, Huh K. etal. Explc Neurol 1992; 116:52.
22. Krivit W., Joo Ho Sung, Shapiro E.G., Lockman L.A. Cell Transplant 1995; 4: 4: 385-392.
23. Landoli H. Dtsch Med Wschr 1962; 87: 446-451.
24. Lindvall O.t Bengzon J., Elmer E. er at. Functional Neural Transplant 1994; 2: 387.
25. Low W.C., Lewis P.R. el al. Drain Res 1983; 282: 2: 328-333.
26. ReifA.E. Appl Neurophysiol 1984; 47: 23-32.

---

по Ландольту
Описанный в 1962г. Н. Landolt [23] феномен "форсированной нормализации" характеризуется быстрой нормализацией биоэлектрической активности на ЭЭГ на фоне медикаментозного лечения больных с тяжелыми формами эпилепсии и сопровождается резким нарастанием психических нарушений.