Medline.ru - Биомедицинский журнал САРКОМА ЮИНГА

ТОМ 2, СТ. 38 (стр. 196) // Июль, 2001 г.

"ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ"

САРКОМА ЮИНГА

Санкт-Петербург, 2001

Глава 13.

Саркома Юинга является второй по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей - составляет 10-15%. Эта опухоль редко встречается у детей моложе 5 лет и у взрослых старше 30 лет. Пик заболеваемости приходится на 10 -15 лет.

Саркома Юинга состоит из мелких круглых клеток со скудной цитоплазмой, круглым ядром, содержащим нежный хроматин и слабо просматривающиеся базофильные нуклеолы. В отличие от остеосаркомы она не продуцирует остеоид.

Существует некоторая связь между возникновением саркомы Юинга и наличием скелетных аномалий (энхондрома, аневризмальная костная киста и т.д.) и аномалиями мочеполовой системы (гипоспадии, редупликация почечной системы). В отличие от остеосаркомы, ионизирующая иррадиация не ассоциируется с возникновением саркомы Юинга.

Цитогенетический анализ показывает в 85% случаев хромосомную транслокацию t(11,22) (q24,q12) в большинстве клеток, выделенных из этой опухоли. Аналогичные изменения выявляются в другой мелкоклеточной опухоли- PNET (примитивной нейроэктодермальной опухоли). И хотя саркома Юинга не имеет анатомической связи со структурами ЦНС или автономной симпатической нервной системы, эти цитогенетические изменения доказывают нейроэктодермальную природу опухоли. Кроме того, в большинстве случаев в клетках опухоли выявляется экспрессия РАХ3 протеина, который в норме определяется в период эмбрионального развития нейроэктодермальной ткани. При саркоме Юинга часто можно определить и другой опухолевый маркер- NSE (сывороточная нейрон-специфичная энолаза).

Саркома Юинга является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей. До применения системной терапии почти у 90% больных развивались метастазы. Наиболее частая локализация метастазов на момент первичной диагностики- легкие, кости, костный мозг. 14%- 50% пациентов к моменту установления диагноза уже имеют метастазы, выявляемые рутинными методами исследования, и гораздо больше больных имеют микрометастазы. Лимфогенное распространение метастазов встречается редко и всегда связано с плохим прогнозом. Редко также имеет место ретроперитонеальное и медиастинальное распространение метастазов. 2,2% пациентов имеют метастазы в ЦНС при первичной диагностике, и почти все - при генерализации процесса.

Клиника

Клиническими признаками саркомы Юинга являются усиливающиеся боли, отек над пораженной областью с нарушением функции конечности. Опухоль обычно болезненная при пальпации, быстро увеличивается в размерах. Поражение периферических нервов может вызвать появление неврологической симптоматики. Может возникать лихорадка различной степени. Мягкотканный компонент опухоли часто выражен значительнее, чем костный очаг.

В опухоли часто встречаются геморрагии и некрозы, что вызывает повышение местной температуры, эритему и иммитирует неспецифическое воспаление, что затрудняет диагностику. Такая симптоматика позволяет в первую очередь предположить наличие остеомиелита.

Наиболее частая локализация саркомы Юинга- кости таза, бедро, большеберцовая кость, малоберцовая кость, ребра, лопатка, позвонки, плечевая кость. В противоположность остеогенной саркоме, саркома Юинга чаще всего поражает плоские кости (Рис. 13-1). В трубчатых костях опухоль локализуется преимущественно в диафизе и имеет тенденцию к рапространению к эпифизам кости. В 91% случаев опухоль располагается интрамедуллярно, причем распространение по костномозговому каналу часто больше, чем по кости.

Рентгенологические признаки саркомы Юинга.

-Деструкция кости ("изъеденная молью") без четких границ с тенденцией к рапространению по костномозговому каналу (Рис.13-2).
-"Луковичный периостит" многослойный линейный периостит, который может сочетаться с игольчатым(Рис.13-3).
-В 5% случаев выявляется патологический перелом. При локализации опухоли в проксимальном участке бедренной кости патологический перелом возникает значительно чаще (более чем в 70% случаев).
-При рентгенографии мягких тканей выявляется отчетливый мягкотканный компонент однородной структуры.
-Поражение ребер часто сочетается с плевритом.

Но, тем не менее, рентгенологические признаки не являются абсолютно патогномоничными. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами в костях- с остеомиелитом (в первую очередь), травмой, другими злокачественными опухолями костей (рабдомиосаркома, синовиальная саркома, лимфома, нейробластома).

Диагностика

Проведение всех диагностических процедур необходимо для верификации диагноза, определения степени распространения процесса и определения факторов риска, что, в свою очередь, определяет и тактику лечения пациента.

1. Биопсия опухоли. Проводится трепанобиопсия опухоли. Достаточное количество материала можно иногда получить из мягкотканного компонента. Если это невозможно, материал получают из участка кости, граничащего с костномозговым каналом. Биопсию лучше проводить по передней, задней или медиальной поверхности конечности, нежели по латеральной (т.к. увеличивается риск патологического перелома). Место биопсии, а также все места дренирования раны впоследствии должны быть включены в зону облучения.
2. Рентгенография очага.
3. Рентгенография и КТ легких
4. Аспирационная биопсия или трепанобиопсия костного мозга из нескольких мест (т.к. саркома Юинга имеет тенденцию к метастазированию в костный мозг)
5. Остеосцинтиграфия с Te99- позволяет выявить другие очаги в костях, так как могут быть множественные метастазы в кости.
6. Компьютерная томография и/или ЯМР-томография очага- наиболее точно определяет размеры опухоли, ее связь с окружающими тканями, сосудисто-нервным пучком, распространение опухоли по костномозговому каналу.
7. Ангиография
8. Ультразвуковое исследование

В современных лабораториях проводится цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследование опухоли, причем для этого часто достаточно материала, полученного при аспирационной биопсии. Молекулярно-биологические исследования используются также для выявления "минимальной остаточной опухоли" (для этого достаточно наличия 1 опухолевой клетки на 100000 нормальных, тогда как микроскопически опухолевую инфильтрацию в костном мозге можно выявить только, при наличии 5%-10% опухолевых клеток).

Прогностически неблагоприятные факторы:
-метастазы в кости и костный мозг (выживаемость этой группы больных составляет менее 10%);
-высокий уровень ЛДГ;
-поражение костей таза (особенно с высоким уровнем ЛДГ);
-метастазы в лимфатические узлы;
-объем опухолевой массы (включая мягкотканный компонент) 100 мл и более. По данным исследования CESS-86 7-8 -летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с объемом опухоли менее 100 мл составляла 63%, а при объеме 200 мл и более - лишь 34%.

В отличие от остеогенной саркомы, патологический перелом не оказывает влияния на прогноз заболевания.

Лечение

До эры эффективной системной терапии около 90% пациентов с первичной саркомой Юинга кости умирали в течение первых 2 - 5 лет заболевания от системных легочных, костномозговых и/или костных метастазов, несмотря на то, что уже было известно, что, в отличие от остеосаркомы, эта опухоль чувствительна к лучевой терапии. Впечатляющее улучшение выживаемости достигнуто с началом применения химиотерапии - более 50% (для саркомы Юинга показатели выживаемости определяются при сроках 7 -8 лет ремиссии).

Терапия саркомы Юинга включает в себя:
1. Многокомпонентную химиотерапию (используются препараты - винкристин, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан, актиномицин, вепезид в комбинации). В современных программах лечения применяется предоперационная и послеоперационная полихимиотерапия, при этом учитывается также гистологический ответ опухоли на лечение. Хорошим ответом опухоли на химиотерапию считается наличие менее 5% живых опухолевых клеток (данные EICESS, EW-93).
2. Лучевую терапию на очаг в высоких дозах - 45-55 Гр (см. Главу Лучевая терапия). При развитии метастазов в легкие проводится лучевая терапия на легкие.
3. Если возможно, радикальное удаление опухоли (включая кость и мягкотканный компонент). Радикальная резекция возможна при очаге в малоберцовой кости, костях предплечья, ребрах, ключице, лопатке.

Операция улучшает локальный контроль опухоли. В сочетании с интенсивной химиотерапией и лучевой терапией полная резекция опухоли значительно снижает риск местного рецидива. Уменьшение частоты местного рецидива отмечается даже после нерадикальных операций. Современная хирургическая техника позволяет проводить органосохраняющие операции при поражении бедренной, плечевой костей, а также резекцию костей таза.

Пациентам с плохим прогнозом, в частности с метастазами в кости и костный мозг, имеющих выживаемость менее 10%, в последнее время применяется более интенсивное лечение - химиотерапия мегадозами препаратов с тотальным облучением тела и трансплантацией аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток. Эта терапия позволяет излечить более 30% больных с распространенным процессом (при метастазах в кости и костный мозг). У больных с хорошей чувствительностью опухоли к ХТ удается достичь еще более высоких результатов лечения (7-летняя выживаемость составляет около 50%).

Страница 196