Cryosurgery for large liver metastases

Исторический очерк криохирургии в России

Cryosurgery in the battle against cancer cryosurgery in the 21st century

Thermal gradients and cryosurgical probe performance

Криохирургия печени в эксперименте

Cryosurgery for large liver metastases

Криохирургия очаговых поражений печени при описторхозе

Роль релапароскопии в комбинированном лечении злокачественных опухолей и метастазов рака в печень

Cryosurgery for large liver metastases



N.N.Korpan, J.V.Zharkov, F. Sellner, G.Hochwarter
CRYOSURGERY FOR LARGE LIVER METASTASES
Vienna International Institute for Cryosurgery, Vienna, Austria

Introduction: Hepatic cryosurgery (HC) was explored as possible treatment of liver metastases in an experimental study and in a clinical investigation of patients with unresectable liver tumors.

Methods: Seventy-three patients, treated for large liver metastases (LLM) with hepatic cryosurgery with curative intent, made up the study population. HC was performed with a universal cryosurgical system ("Cryotronic" and "SuperFreeze 1", Cryotechnological Company "Pulse", Kiyv, Ukraine). The temperature range selected for the working surface in contact with the tumor tissue was -180°C to -190°C (variance of + 1%). Two freeze-thaw cycles per lesion were performed using one probe.

Results: A complete response was observed in seventy patients (95.9%), and a partial response was observed in three patients (4.1%). There was no intra- or postoperative mortality. There was no notable technical difficulty in performing HC in any of the patients. Cryosurgically treated lesions appeared as hypoechogenic or hypodense areas, sometimes with a calcification in the center. The follow-up period in these patients ranged from 3 months to 15 years.

Conclusion: The results of our study suggest that there is a curative benefit of hepatic cryosurgery in in-situ ablation of large liver metastases under the condition that a temperature range for contact of the working surface of the instrument with the tumor tissue must be available from -170° C to -190° C with a variation of no more than + 1%.

Не касаясь исторических предшественников использования холода в медицине, можно утверждать, что истинными родоначальниками криохирургии в России в современном понимании ее были два ученых-клиницинст профессор Э.И.Кандель и крупнейший физик академик А.И.Шальников. Почти одновременно с американцем Cooper Э.И.Кандель заинтересовался возможностями использования сверхнизких температур в нейрохирургии. По его инициативе ряд ученых под руководством и при непосредственном участии А.И.Шальникова создали целую серию криохирургических устройств и аппаратов для практического применения. Изучение в экспериментах на животных показали, что криохирургическое воздействие возможно применить в ряде областей медицины. Установлено, что с помощью созданных устройств возможно разрушать отдельные участки мозга, подвергать деструкции опухоли его, а также разрушать патологические очаги в различных органах человеческого организма. Холодовое воздействие кроме разрушающего эффекта отличалось обезболивающим действием и при минимальной общей реакции организма позволяло с наименьшей травмой удалять из труднодоступных участков патологические очаги. Э.И.Кандель после успешных экспериментов начал осуществлять стереотаксические операции и удаление опухолей головного мозга в клинике. Первые итоги проведенных вмешательств были опубликованы им в 1962,1964 и 1974 годы. Успешное внедрение в клинику криохирургических операций в нейрохирургии и экспериментальное изучение влияния сверхнизких температур на различные органы ( легкие, печень, почки, предстательную железу) послужили толчком для широкого использования метода криовоздействия в различных областях медицины. Криовоздействие тогда представлялось в виде двух возможных вариантов-криодеструкции (разрушения патологического очага) и криоэкстирпации( удаления патологического очага после замораживания последнего).С.Н.Федоров и В.В.Шмелева стали осуществлять криоэкстракцию хрусталика при катаракте. Э.В.Егорова (1968) использовала также, как В.П.Артемьев (1969), криотехнику при операциях по поводу глаукомы, Т.И. Ерошевский применил сверхнизкие температуры при лечении заболеваний роговицы (1970). Довольно широко стали использоваться криохирургические вмешательства в оториноларингологии. Д.Г.Чирешкин активно стал внедрять эти операции в ЛОР-клинику и предложил классификацию криохирургических аппаратов и устройств. С созданием удобных криохирургических устройств стали активно осуществлять тонзиллэктомии с помощью криотехники П.Г.Рудня (1969). Л.М.Торлачева и П.Г.Рудня в 1969 году сообщили о 50 тонзиллэктомиях, осуществленных с помощью криохирургической аппаратуры. Д.Г.Чирешкин, И.И.Потапов, Б.В.Шаврыгина, Л.М.Никулина позднее стали применять криохирургические вмешательства при фарингитах, папилломах гортани, для удаления небных миндалин и при операциях на среднем ухе. Этому, вероятно, способствовало создание ряда устройств для криодеструкции миндалин и операций на гортани и глотке. Некоторые из них были созданы в Харьковском институте криобиологии и криомедицины, где успешно проводились экспериментальные исследования и была изготовлена одна из первых в СССР установок для широкого применения криовмешательств в различных областях под названием "Криоэлектроника". В оториноларингологии стали производить криохирургические вмешательства при хронических ринитах, тонзиллитах, полипозе гортани, гипертрофических фарингитах, заболеваниях уха, неоперабельных опухолях глотки и гортани. Последние операции делались с целью разрушения неудалимых опухолей этой зоны.
В гинекологии криодеструкция использовалась для лечения эрозий шейки матки и ее опухолей (В.И.Грищенко,1974).
В.И.Фрейдович (1968-1972) применил криометод при оперативных вмешательствах по поводу аденомы предстательной железы. Он осуществлял замораживание аденомы , а затем удалял ее достаточно бескровно. В 1974 он сообщил о 50 успешных операциях. Э.И.Кандель, В.В.Яворский, Н.Н.Трапезников с сотрудниками достаточно широко использовали криометоды в онкологии. В первую очередь это относится к разрушению опухолей кожи: гемангиом и меланом. Замораживание опухолей жидким азотом способствовало абластичности оперативного вмешательства и предупреждало диссеминацию опухолей. Много сделано для изучения и совершенствования метода криохирургического воздействия при больших и гигантских гемангиомах у детей Д.Д.Мельник, которая использовала воздействие жидким азотом на опухоли с применением никелида титана в качестве аккумулятора хладоагента (2000).
В проктологии криохирургический метод в нашей стране внедрен В.Д.Федоровым (1973) и Г.А.Подоляк (1972), которые успешно использовали криовмешательства при лечении анальных трещин, полипов, кондилом, свищей прямой кишки и геморроя. Особенно положительный эффект отмечен при геморрое, когда разрушение геморроидальных узлов с помощью криодеструктора осуществляется достаточно безболезненно и эффективно. В.Д.Федоров в то же время с сотрудниками осуществил криодеструкцию злокачественных опухолей прямой кишки в неоперабельных случаях и получил положительные результаты.
Впоследствии это направление успешно развивал в Сибири В.К.Якушенко, который у 88 пациентов осуществлял криодеструкцию узлов при геморрое и криодеструкцию опухолей прямой кишки в неоперабельных случаях у 177 больных. Б.П.Сандомирский и И.П.Исаев (1987) в Харькове использовали криохирургический метод при лечении ожогов.
А.Н.Кабанов пытался применить криометоды для лечения рака желудка и опухолей кожи, а А.Н.Кабанов и И.Г.Боженков применяли замораживание патологического очага при гнойных заболеваниях (карбункул). Л.Г.Соков использовал криоаппликацию для обезболивания при артрозах.
В.Ф.Соботович (1987) с целью излечения больных с бронхиальной астмой у 12 больных осуществил бесконтактную криодеструкцию синокаротидной зоны, а Б.Н.Соколов пытался применить поясничную десимпатизацию при лечении эндартериита (1987).
Большие экспериментальные и клинические исследования осуществил в 1987-1988 годах Л.К.Куликов, который изучал возможности лечения злокачественной гипертонии деструкцией надпочечников с помощью бесконтактной криодеструкции. Разработанная им методика положительно зарекомендовала себя, поскольку оперативное вмешательство имело ряд преимуществ: простота, отсутствие кровотечения во время операции и отсутствие возможных серьезных осложнений из-за повреждения соседних органов (нижняя полая вена, аорта).
Такую же методику криодеструкции после удаления инсуломы применил В.А.Непомнящий (1987).
Детально в эксперименте изучил воздействие сверхнизких температур на поджелудочную железу Н.В.Мерзликин в Томске и А.А.Шалимов в Киеве. Установлено, что криовоздействие при температурах -140- -196 С приводит к разрушению ткани железы. Исследование криодеструкции поджелудочной железы при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (Н.В.Мерзликин, Т.Б.Комкова) позволили установить, что криодеструкция разрушенных участков железы обрывает течение патологического процесса, снимает ферментную токсемию и ведет в большинстве случаев к выздоровлению больного. По мнению Б.И.Альперовича и А.А.Шалимова применение методики криодеструкции при остром деструктивном панкреатите в первые трое суток развития процесса до развития забрюшинной флегмоны позволяет излечить больного. Использование методики у 40 больных в клинике позволило значительно снизить летальность при этом серьезном заболевании.
Т.Б.Комкова разработала в эксперименте методику денервации поджелудочной железы с помощью криодеструкции. Она установила, что в клинике криодеструкция ведет к разрушению нервных элементов железы, и при использовании разработанной ею методики происходит денервация железы, устранение болевого синдрома. Методика использована при лечении 40 больных с хроническим болевым и псевдоопухолевым панкреатитом с хорошими результатами.
Созданные во ВНИИМТе криохирургические аппараты "КПРК 01" и "КПРК 02" успешно применялись для лечения поверхностных опухолей в Онкологическом центре РАМН (Н.Н.Трапезников с сотрудниками) и при лечении ряда гинекологических заболеваний.

Таким образом, можно придти к заключению, что российские ученые своевременно сумели оценить преимущества криохирургических методов лечения и после их экспериментального изучения достаточно широко внедрили методы криохирургии в различные области медицины. Этому способствовало создание оригинальных систем и аппаратов для криохирургических операций и положительные результаты, полученные при использовании криохирургических вмешательств.
Использование криохирургических методов в гепатологии служит предметом второй части нашего сообщения и детальнее по этому вопросу позвольте сообщить ниже.
По Э.И.Канделю (1974) при криодеструкции в клетке происходят следующие процессы: 1- значительная дегидратация клеток в процессе образования льда экстра- и интрацеллюлярно, что ведет к резкому увеличению электролитов в клетке, 2- механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда и сдавление клеточных тел этими кристаллами, 3- денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах, 4- прекращение подвижности протоплазмы (термальный шок), 5- прекращение кровообращения в замороженной ткани, ведущее к образованию очага ишемического некроза.

Другие исследователи придерживаются аналогичных позиций. Главным в криодеструкции K.Stucke считает повреждение клеточных мембран кристалликами образующегося льда. Суммируя работы Cooper (1964), Bellows (1967), Fraser (1967), М.П.Сироткиной (1970), Т.Я.Арьева (1973), Э.И.Канделя (1974), А.С.Долецкого (1975), А.И.Пачеса (1978) можно сформулировать преимущества криохирургического воздействия:
1. Метод позволяет полностью разрушить заданный объем ткани как на поверхности тела, так и в глубине органа
2. Очаг криодеструкции четко отграничен от окружающих тканей и обладает "биологической инертностью", вызывая лишь минимальную перифокальную реакцию,
3. Снижение температуры ткани, в первую очередь мозговой, позволяет создать временную обратимую блокаду нервной проводимости,
4. Благодаря раннему разрушению чувствительных нервных окончаний метод, как правило, не требует предварительного обезболивания, что важно для ослабленных больных, амбулаторного применения и сокращения времени операции,
5. Гемостатический эффект метода заключается в возможности бескровно производить разрезы в зоне замораживания, а также предупреждать диссеминацию злокачественных клеток,
6. Возможна иммунная реакция организма против выживших или рецидивных злокачественных клеток,
7. Метод можно сочетать с лучевой терапией и обычными хирургическими воздействиями.
8. Криодеструкция не вызывает грубых рубцовых процессов в очаге,
9. Возможно проведение многократных повторных циклов воздействия,
10. Криохирургический метод безопасен и просто выполним.

В экспериментах ряда исследователей установлены критические температуры для различных тканей: для сперматозоидов -27С (Luyert,Klan,1955), для клеток печени -39С (Trump,1964), для опухолевых клеток -60 С (Neel et al.,1971), для альвеококка -80С (О.Б.Милонов с соавт.,1975).
Все сказанное делает весьма заманчивым и перспективным использование криохирургических методов в хирургии печени.
Экспериментальные исследования Э.И.Канделя показали, что при криодеструкции в печени происходит развитие очагов крионекроза. Он наблюдал отдельные печеночные клетки в состоянии некробиоза и жировой дистрофии, в центре очага - крупные вены с явлениями тромбоза. Мелкие сосуды при воздействии температурой от -40 до -196 С с экспозицией от 7 до 30 минут подвергаются некрозу. Остается каркас из коллагена. В крупных сосудах после оттаивания восстанавливается кровоток. Геморрагические осложнения не наблюдались. Автор делает вывод и целесообразности использования метода в гепатологии. А.С.Долецкий (1975) с помощью своего оригинального устройства проводил в эксперименте изучение заживления ран печени после криодеструкции.
Но подлинным "отцом" криохирургии печени следует считать K.Stucke, который в эксперименте и ряде клинических работ, начиная с 1966 года, защищал метод и прогнозировал для него большое будующее в гепатологии. На ХХ1У международном конгрессе хирургов в Москве он продемонстрировал видеофильм, в котором с помощью оригинального криодеструктора разрушал в печени узлы альвеококка (1971). С этого времени в нашей клинике началось экспериментальное и клиническое изучение криометода в гепатологии.
В эксперименте на 67 беспородных собаках Л.М.Парамонова осуществила различные вмешательства на печени. При проведении термометрии во время и после криодеструкции В.И.Грищенко, А.С.Долецкий, Л.М.Парамонова выявили в печени три зоны: первая зона в очаге замораживания - зона крионекроза. При диаметре наконечника 40 мм и экспозиции 15 минут она имеет диаметр 55 мм. Вторая зона - охлаждения. Диаметр ее 10мм. Температура на границе с зоной замораживания -20 С. Третья зона - гипотермии до 15 мм в диаметре. На границе зон охлаждения и гипотермии температура +5 С. При использовании криовибродеструктора зона замораживания при такой же экспозиции увеличивалась на 5 мм .
При использовании криоультразвукового скальпеля и криовиброскальпеля зона некроза тканей по линии разреза не превышала 200 микрон. Изучение напряжения кислорода в ткани печени при криодеструкции на расстоянии 1 см от зоны некроза показало, что по напряжению кислорода в ткани печени при криодеструкции можно судить о степени нарушений микроциркуляци в зоне криовоздействия. Морфологические исследования в эксперименте после криодеструкции проводили на 1,7,14,21,28,43 и 90 сутки. Уже через 30 минут после криодеструкции выявлено расширение синусоидных капилляров, возле сосудов можно видеть отек. Балочная структура печеночных долек в основном сохранена. Уже а первые часы удается отметить начальные стадии некробиотических процессов. Ядра в части гепатоцитов деформированы. Применение цитохимических методик на гликоген, ДНК, РНК, основной и суммарный белок, фосфатазы и нейтральный жир позволило установить, что содержание гликогена уже через 30 минут после криодеструкции снижено. Гранулы ДНК в ядрах гепатоцитов менее четкие. Содержание РНК в цитоплазме снижено. Падает содержание основного и суммарного белка в цитоплазме. Через сутки после криодеструкции имеет место дискомплексация печеночных клеток. На месте разрушенной печеночной ткани начинает развиваться рубец. Уже через 7 суток после криодеструкции это видно на микрофотограммах. Через 14 суток в очаге некроза образуются коллагеновые волокна. Через 90 суток на месте очага крионекроза имеется волокнистая соединительная ткань. Изучение морфологии в очаге крионекроза ткани печени позволило придти к заключению, что в зоне криодеструкции развивается локальный крионекроз с последующим замещением его рубцовой тканью и процессами регенерации как печеночных балок, так и сосудов. Полного восстановления морфологии не происходит и после 90 суток после криовоздействия. К 90-му дню после криовоздействия отмечены явления репарации: наличие большого количества двухядерных гепатоцитов, молодых клеток, в которых концентрация основных и суммарных белков повышена, имеется некоторое увеличение содержания гликогена, что может указывать на повышение обменных процессов.
Экспериментальные исследования и морфологическое изучение криовоздействия дало возможность использовать метод в клинической практике. Пожалуй впервые в клинической практике криохирургические методы в нашей стране применили О.Б.Милонов с сотрудниками (1975) и наша клиника. В эксперименте, а затем в клинической практике позднее для лечения очаговых поражений печени использовали Л.В.Полуэктов с сотрудниками (В.А.Рудаков,1995,В.Ю.Шутов,2000).
Г.И.Веронский и Е.С.Вторушин (1987) изучали в клинике влияние криодеструкции у больных с гемангиомами. О.Б.Милонов (1975) с сотрудниками оперировал в клинике ряд больных с альвеококкозом. Впоследствии и в какой-то мере после наших сообщений на международных конгрессах в США (1990), Швеции(1991), Гонконге (1993), Португалии (1995), Италии (1997) и Испании (1998) криохирургические вмешательства стали осуществлять хирурги Китая (Xin-Da Zhou,Zhao-Tou Nang Ye -Qin Yu), Италии и Японии (E.Lezoche,A.Paganini,F.Feliciotti,1998).
Криовоздействие на печень имеет свои особенности. Большая масса органа, мощное кровоснабжение и хрупкость печеночной паренхимы требуют для успешного осуществления криовмешательства наличие аппаратуры высокой хладопроизводительности и возможности осуществлять криовоздействие в течение длительного времени без повышения температуры криоинструмента. В связи с этими потребностями нами в содружестве с учеными СФТИ и впоследствии самостоятельно созданы оригинальная система подачи хладоагента под давлением, а также криодеструктор и криовибродеструктор достаточной мощности. Достаточно трудно было создать оригинальные инструменты: криоультразвуковой скальпель и криовиброскальпель.
В Томском зональном гепатологическом центре и на кафедре хирургических болезней Сибирского медицинского университета за последние 28 лет осуществлено 243 криохирургических вмешательств на печени. Виды заболеваний и характер вмешательств представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Заболевания, при которых производились оперативные вмешательства

Заболевание	Количество	Умерло
Альвеококкоз	162	10
Эхинококкоз	73	2
Опухоли злокачественные	37	5
Опухоли доброкачественные a) Гемангиомы б) Аденомы	105 22	2 1
Кисты	33	1
Абсцессы	11
Цирроз,гепатит, травмы	12
Прочие	2
ИТОГО	457	22

Заболевания, при которых производились криооперации

Заболевание	Количество больных
Альвеококкоз	79
Эхинококкоз	24
Опухоли злокачественные	36
Опухоли доброкачественные a) Гемангиомы б) Аденомы	67 7
Кисты	30
ИТОГО	243

Таблица 2. Характер криохирургических вмешательств

Вид операции	Количество операций	Умерло
Криорезекция	54	3
Резекция+криодеструкция	52	3
Криодеструкция	22	2
Паллиативная резекция+криодеструкция	22	2
Эхинококкотомия+ криодеструкция	20	2
Марсупиализация+ криодеструкция	13	1
Кускование+ криодеструкция	16
Желчеотв.операции+ криодеструкция	10
Резекция+ Криодеструкция в др. части органа	4
ИТОГО	243	13

Мы полагаем, что криотехнику целесообразно использовать для оперативных вмешательств в следующих случаях.

1. При необходимости разрушения патологического очага в печени, особенно в труднодоступных ножу хирурга зонах органа (область глиссоновых и кавальных ворот), где механическое воздействие или исключается или представляет особую опасность. Э.И.Кандель,Cooper,Wandel в экспериментах убедительно доказали, что криовоздействие в зоне крупных сосудов, ведущее даже к замораживанию циркулирующей в них крови, после оттаивания не прекращает кровотока по этим сосудам. В случае гибели всей сосудистой стенки после криовоздействия остается соединительно-тканный каркас стенки сосуда, на котором происходят процессы регенерации с восстановлением интимы. Поэтому криовоздействие в зоне ворот печени опасностей для больного не представляет.
2. Чтобы предотвратить диссеминацию клеток опухоли или паразитарных элементов во время операции, то есть для повышения абластичности операции и предупреждения рецидивов.
3. Для повышения надежности вмешательства после радикальных операций, во время которых на культе органа после резекции могут оставаться клетки опухоли или элементы паразитарной ткани.
4. Для уменьшения кровотечения во время оперативного вмешательства, осуществляемого на богато васкуляризируемом органе (печень), особенно при наличии большого количества сосудов в зоне поражения (злокачественные опухоли, гемангиомы, воспаление).
5. Для того, чтобы уменьшить паренхиматозное кровотечение и кровотечение вообще во время рассечения печеночной ткани для лучшей визуализации сосудистых стволов в плоскости разреза и уменьшения кровопотери.
Перечисленные показания требуют учета особенностей криовоздействия на печень человека. Они заключаются в следующем:
а) большая масса органа, подвергающегося криовоздействию (в норме у взрослого до 1500 г);
б) мощное кровоснабжение из системы печеночной артерии и воротной вены;
в) развитая капиллярная сеть;
г) хрупкость печеночной паренхимы, которая легко повреждается при механическом воздействии.

Для выполнения этих условий требуется аппаратура большой мощности, а при рассечении ткани печени необходимо обеспечить быстрое промораживание тканей по линии разреза для уменьшения кровотечения и более удобного выделения трубчатых структур органа.
Лечение злокачественных опухолей печени представляет трудную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ранних стадий ее, ранее метастазирование представляют серьезные трудности для хирурга. После длительной дискуссии о методе выбора при злокачественных опухолях печени хирурги благодаря работам В.А.Вишневского, А.М.Гранова, В.А.Журавлева и наших стали склоняться к мнению о резекции печени при раке как операции выбора в большинстве случаев. Мнение отечественных хирургов по этому вопросу подтвердили данные ХХХУ и ХХХУ1 международных конгрессов хирургов, на которых кроме наших сообщений были сообщения ряда хирургов о целесообразности этих вмешательств (S.Tanaka et al.,T.Suzuki et al.,K.Ischimoto et al.,A.H.Holscher et al.) .H.Bismuth,S Kajikawa,T.Nagao также сообщили о резекциях печени при раке ее, в том числе и об обширных резекциях органа. R.Pichlmayer,P.Lamesch A.Weiman привели в Лиссабоне (1995) интересные сравнительные данные, сопоставив результаты резекций печени при раке с трансплантациями ее. Оказалось, что больные после трансплантации жили не более 14 месяцев, чаще 2-4 месяца, а больные после резекций печени жили дольше.
Криохирургические вмешательства при раках печени представляются нам в виде трех вмешательств: это криорезекции органа; резекции с последующей криодеструкцией культи печени для повышения абластичности вмешательства и предупреждения рецидивов; криодеструкция опухоли при ее неоперабельности, как паллиативное вмешательство.
В клинике осуществлено 36 радикальных операций при раках печени с 5 летальными исходами. Из них у 23 больных осуществлены криорезекции печени и у 13 резекции печени с криодеструкцией культи ее.
Отдаленные результаты операций показали, что продолжительность жизни после криохирургической операции может достигать 9 лет. Объем резекции может быть достаточно большим (гемигепатэктомия и расширенная гемигепатэктомия). Продолжительность жизни у этой больной после операции 28 месяцев.
Криодеструкцию опухоли можно применять и во время вмешательств по поводу неоперабельных опухолей.Xin-Da Zhou,Zhao-You Tang,Ye Qun (1993) сообщили о 113 больных, которым при раке печени произведены криохирургические вмешательства. 86% из них имели неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криодеструкцию при опухолях печени. Криодеструкцию метастатических опухолей печени осуществляли Г.Г.Прохоров с сотрудниками (1999).
Криохирургические методы лечения особенно заманчивы при вмешательствах по поводу гемангиом печени. В пользу этого положения свидетельствует факт повышенного кровоснабжения сосудистой опухоли, нередко значительные размеры опухолей, а также возможности множественной локализации опухолей в различных отделах органа.
Не вдаваясь в полемику о показаниях к оперативному вмешательству при гемангиомах, мы, также как и В.А.Вишневский, А.В.Шабунин и другие хирурги считаем показанными для хирургического лечения опухоли больше 5 см в диаметре, быстро растущие опухоли и наличие осложнений. В клинике осуществлено 67 криохирургических операций при гемангиомах печени. Они могут быть произведены в виде криорезекции печени, резекции печени с криодеструкцией культи ее, резекции или криорезекции печени с криодеструкцией отдельных мелких опухолей в другой половине органа.
В клинике произведено 20 криорезекций печени с 1 летальным исходом и 37 резекций печени с криодеструкцией культи ее без смертельных исходов. Объем резецированных отделов печени был достаточно большим: у 22 больных из 57 были произведены гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии. У 4 больных резекция печени дополнена криодеструкцией небольших опухолей в противоположной половине органа.
Одновременно с этими вмешательствами при неоперабельных опухолях (очень большого размера, занимающие ворота органа) нами с нашим сотрудником А.А.Орешиным предложено паллиативное вмешательство, заключающееся в перевязке питающего опухоль сосуда или сосудов или обшивания периферии опухоли с последующей криодеструкцией ее. Криодеструкция опухоли ведет к разрушению опухолевой ткани с последующим рубцеванием и хотя не излечивает больного, но ведет к стойкой ремиссии. Таких вмешательств сделано 6 без летальных исходов.
Применение криотехники при оперативных вмешательствах по поводу гемангиом приводит к значительному уменьшению кровопотери во время операций, предупреждает паренхиматозное кровотечение и предупреждает рецидивы заболевания.
Особенно перспективным нам кажется использование криохирургических вмешательств при операциях по поводу эхинококкоза и альвеококкоза.
Оперативные вмешательства при эхинококкозе достаточно хорошо разработаны. Несмотря на это имеется достаточное количество рецидивов заболевания, частота которых по разным авторам достигает 10% и более. Причиной рецидивов являются чаще всего ларвоцисты паразита, остающиеся в ране во время эхинококкотомии. При осложненном эхинококкозе, когда имеются трещины в фиброзной капсуле паразита, зародышевые элементы могут проникать в толщу фиброзной капсулы. Этот факт постоянно встречается по данным Н.И.Напалкова. О том же свидетельствуют наблюдения В.А.Рудакова (1999) и наши.
В связи с этим при эхинококкозе для осуществления радикального вмешательства следует осуществлять либо резекцию печени, либо разрушать стенки фиброзной капсулы на глубину 1-1,5 см для полной гибели зародышевых элементов. В.А.Рудаков использовал для этой цели введение тампонов с жидким азотом в полость кисты во время операции. По нашему мнению этого явно недостаточно.
Впоследствии в той же клинике Л.В.Полуэктова предложена методика бесконтактной криодеструкции стенок паразитарной полости и применена с хорошими результатами (2000).
В нашей клинике криохирургические вмешательства при эхинококкозе осуществляются с 1975 года. Всего оперировано 24 больных. У 3 из них осуществлены криорезекции печени и резекции с криодеструкцией культи ее. Эти операции делались в случаях, когда кисты занимали половину или долю печени или при краевой локализации их. У остальных 21 больного сделаны операции эхинококкотомии, эхинококкэктомии и марсупиализации с криодеструкцией стенок фиброзной капсулы и последующей тампонадой полости сальником на ножке (Р.П.Аскерханов).

Техника операции весьма проста. После лапаротомии и установления топографии кисты производят ее опорожнение. Далее часть стенок кисты иссекают, а оставшиеся отделы подвергают криодеструкции. Далее стенки полости ушивают чаще после тампонады сальником на ножке.
Альвеококкоз - серьезное паразитарное заболевание по клиническим проявлениям и морфологическим знакам весьма схожее с злокачественными опухолями печени. Оно также приводит к гибели больных, но развивается сравнительно медленнее. В связи с очень низкой операбельностью (от 10 до 25%) использование криотехники при оперативных вмешательствах по поводу альвеококкоза представляется весьма перспективным. Приоритет в криохирургическом лечении альвеококкоза принадлежит K.Stucke, который в 1966-1971 г.г. сообщил в ряде работ о криодеструкции узлов альвеококка в печени и положительно оценил эффект от этого вмешательства. О.Б.Милонов с сотрудниками в 1977 после проведения экспериментальных исследований на крысах пришел к выводу о том, что ткань альвеококка погибает при температурах ниже -80 С. В 1977 он сообщил о 12 больных, из которых у 6 после паллиативной резекции заморозил оставшиеся отделы с паразитарной тканью и у 6 дополнил криодеструкцией желчеотводящие операции. В нашей клинике криодеструкция при альвеококкозе стала применяться с 1975 года. Примерно в то же время в клинике Л.В.Полуэктова В.А.Рудаков провел экспериментальные исследования по криовоздействию на ткань альвеококка и пришел к тем же выводам. Впоследствии в клинике криодеструкцию при альвеококкозе осуществляли Г.И.Веронский и В.А.Рудаков (1995). В нашей клинике с 1975 года криохирургическим вмешательствам подверглось 79 больных. Им возможно было осуществить следующие вмешательства. Криорезекции печени и резекции с криодеструкцией культи печени произведены 6 больным. Они производились с помощью оригинального криоультразвукового скальпеля или виброкриоскальпеля. Объем удаляемых отделов печени был достаточно большим - до гемигепатэктомии.
Установлено, что криодеструкция ведет к гибели паразитарной ткани альвеококка. В связи с этим фактом наиболее перспективным представляется паллиативная резекция печени с оставлением узкой полоски паразитарной ткани в "опасных" зонах печени (ворота ее, область нижней полой вены) с последующей криодеструкцией паразитарной ткани. Объем этих вмешательств всегда достоточно велик: гемигепатэктомия и расширенная гемигепатэктомия. Таких вмешательств произведено 22 с 2 летальными исходами. Менее радикальными являются операции "кускования" паразитарных узлов, марсупиализации полостей распада и желчеотводящие операции, сочетающиеся с криодеструкцией паразитарной ткани. Таких операций сделано 38 с одним летальным исходом. При тотальном поражении печени возможна попытка криодеструкции паразитарных узлов как самостоятельная операция. Она мало перспективна. Таких вмешательств сделано 13 с 2 летальными исходами.
Оценивая в целом возможности и перпективы применения криохирургических методов в терапии очаговых поражений печени, можно придти к заключению, что криохирургические методы при сравнительной безопасности значительно расширяют возможности хирурга и облегчают его труд при хорошем эффекте вмешательства. Залогом успеха при этом является использование мощной криохирургической аппаратуры, адаптированой к операциям на печени и дифференцированный подход к выбору метода вмешательства. Наилучшие результаты получены нами при использовании криохирургических методик при опухолях печени (раках и гемангиомах), эхинококкозе и альвеококкозе ее и кистах печени.
Что касается использования методов криохирургии в терапии диффузных поражений печени, то этот вопрос находится в стадии изучения, хотя имеются некоторые положительные моменты (криохирургическая денервация печеночной артерии и др.).

В кн.: Достижения криомедицины. Санкт-Петербург, Изд-во "Наука", 2001.-С.4 -21.

Introduction: Disease statistics of recent decades reveal the increasing frequency of cancer and cancer deaths, and this in spite of exorbitantly risen financial costs for diagnostics and therapy (major equipment, intensive care, etc.). The situation has by no means improved in recent years and the current treatment modes appear to be of limited effectiveness. A new way of thinking must help in a decisive way to determine the future of cancer research and treatment. New methods of diagnosis and treatment should finally lead to a significant increase in the rates of cure for neoplastic disease. Modern cryosurgery, which is a particularly sparing surgical technique, is today internationally highly respected. The excellent results which have been published in numerous international journals are the outcome of many years of practical experience. At the same time it has become clear that the best use of this method has only become possible through the development of efficient medico-technical devices.

Purpose: To be an important contribution to the further development of cryosurgery and cryotechnology in medicine and to its future indispensability.

Material and Mathods: To date more than 2000 patients have received cryosurgical treatment, either in targeted tissue or an entire organ, both on an in-patient and an out-patient basis.

Results: Our theoretical, experimental and clinical knowledge such as other world-wide authors shown that has been gathered throughout the world is making it possible to successfully treat different kinds of cancer. The most extraordinary successes have been achieved with "cold" or "white" surgery. For 87% cancer patients it borders on the miraculous. Not only did they quickly regain their previous quality of life and thus also their will to live, most important of all they were pain-free. Furthermore, they did not require general anesthesia and were either outpatients or very briefly inpatients. This new surgical technique and high-tech cryotechnology (Puls, Kyiv, Ukraine) offers the patient a number of advantages. This high-tech device "Universal Cryosurgical System" was developed and put into use in record time on the basis of our own know-how as well as on the basis of international theoretical, experimental and clinical knowledge

Conclusion: The enormous efficiency (performance), the surgically uncomplicated results, the high rate of treatment success, as well as the enhanced quality of life of the patients will doubtless contribute to an upsurge in the use of this method in the near future. At the present time the "Universal Cryosurgical System" created by an international medico-technical team is considered to be the world-wide most advanced technology for cryosurgery applicable in many different areas of medicine. Our new cryosurgical technology is able to create sub-zero temperatures of up to -196°C where they are required, that is, where the cryosurgical instrument makes contact with the tissue, and this accurate freezing procedure can, moreover, be repeated again and again. Although essential for cryosurgery to be effective, repeated lowering of the temperature to such a degree has up to now not been possible.

В кн.: Достижения криомедицины. СПб, Изд-во "Наука", 2001. С.101-102.

Successful cryosurgery requires knowledge of cryosurgical probe performance. Our objective was to determine the freezing capability of cryosurgical probes and to evaluate this capability in terms of the factors in the freeze/thaw cycle known to produce a destructive response.

Method - Cryosurgical probes, 3.4 mm and 8 mm in diameter, were placed in agelatin bath and cooled to tip temperatures of -195 °C, -175 °C and -100 °C by cryosurgical apparatus (CMS AccuProbeR System).
Thermocouples, placed on probe freezing surface and at distances of 4, 8, 12, 16, and 20 mm from the surface, measured temperature changes during the growth of the iceball. Mutiple runs of 20 minutes at each of the settings provided data.

Results - The 8 mm probe achieved a tip temperature (PT) of -195°C in 3 minutes and produced a 7cm iceball in 20 minutes. The 8mm probe used with a PT of -100°C produced a 5.5cm iceball in 20 minutes. The -40°C isotherm was 5mm inside of the 0°C isotherm with PT of -195°C, 7mm inside of the 0°C isotherm with a PT of -175°C, and 13mm inside o the 0°C isotherm with a PT at -100°C. The 3.4mm probe with PT at -175°C produced a 5cm iceball in 20mins. Used at -100°C, the resultant iceball was 4cm in 20 minutes. The -40°C isotherm with PT at -175°C was 10mm from 0°C isotherm. With PT at -100°C, the -40°C isotherm was only 4mm from the probe, 16mm inside of the 0°C isotherm.

Conclusions - The colder the probe temperature, the faster the rate of freezing and the larger the frozen volume. The colder the probe and the faster the freezing rate, the closer the -40°C isotherm is to the 0°C isotherm. Probe temperatures of -175°C and colder are needed to create lethal temperatures more than 2cm from the probe, as is required for many cancers.

From: Proceedings 10th World Congress of Cryosurgery
Method of extension of the volume of the zone of cryolesion
November 1998

Introduction: Hepatic cryosurgery (HC) was explored as possible treatment of liver metastases in an experimental study and in a clinical investigation of patients with unresectable liver tumors.

Methods: Seventy-three patients, treated for large liver metastases (LLM) with hepatic cryosurgery with curative intent, made up the study population. HC was performed with a universal cryosurgical system ("Cryotronic" and "SuperFreeze 1", Cryotechnological Company "Pulse", Kiyv, Ukraine). The temperature range selected for the working surface in contact with the tumor tissue was -180°C to -190°C (variance of +1%). Two freeze-thaw cycles per lesion were performed using one probe.

Results: A complete response was observed in seventy patients (95.9%), and a partial response was observed in three patients (4.1%). There was no intra- or postoperative mortality. There was no notable technical difficulty in performing HC in any of the patients. Cryosurgically treated lesions appeared as hypoechogenic or hypodense areas, sometimes with a calcification in the center. The follow-up period in these patients ranged from 3 months to 15 years.

Conclusion: The results of our study suggest that there is a curative benefit of hepatic cryosurgery in in-situ ablation of large liver metastases under the condition that a temperature range for contact of the working surface of the instrument with the tumor tissue must be available from -170° C to -190° C with a variation of no more than + 1%.

Для холодового воздействия на ткани печени были разработаны различные модификации криоскальпелей и криодеструкторов. Исследование аппаратуры проводилось в экспериментах на 67 беспородных собаках весом от 8 до 26 кг. Было произведено 23 криодеструкции участков левой медиальной доли печени и 12 криовибродеструкций. Из 34 криорезекций этой же доли органа 3 выполнены криоскальпелем, 22 - криоультразвуковыми скальпелями разных моделей, 9 - криовиброскальпелем. Операции производились под нембуталовым или гексеналовым наркозом с добавлением эфирно-масочной общей анестезии. Во всех случаях производилась верхнесрединная лапаротомия с выведением левой медиальной доли печени с последующим криовоздействием. В процессе эксперимента изучались температурные режимы криоинструментов, а также печеночной ткани в зоне замораживания и пограничных с ней участках. В процессе эксперимента не наблюдалось случаев летальных исходов.
Для изучения работы криодеструкторов исследовались температурный режим и градиент температуры, время замораживания и оттаивания, размер замороженного участка, напряжение кислорода в ткани печени в очаге криовоздействия и в пограничной зоне в различные сроки вмешательства. Кроме того, прослежены макроскопические и морфоцитохимические изменения участка криовоздействия в динамике. Общую реакцию организма животных на холодовое воздействие оценивали по показателям температуры тела, пульса, артериального давления, изменения биохимических параметров сыворотки крови и активности собак после операции. Отмечалось повышение температуры тела в среднем на 2°С, учащение пульса и повышение АД, которые были наиболее выражены в течение 2 сут. после криовоздействия и полностью исчезали к 5-7 сут.
Термометрически во время криовоздействия в течение 15 минут в тканях печени было выявлено 3 зоны:
1. Зона замораживания, или крионекроза, глубиной 15мм, визуально соответствующая ледяному пятну в месте приложения криодеструктора.
2. Зона охлаждения глубиной 10 мм; в этой зоне часть клеток оставалась жизнеспособной.
3. Зона гипотермии глубиной до 15 мм; здесь гибели клеток не наблюдалось.

При использовании криовибродеструктора зона замораживания оставалась той же, а зоны охлаждения и гипотермии увеличивались на 5 мм каждая, что отражало большую степень нарушения клеточных структур при использовании данного инструмента.
Результаты криодеструкции изучались через 30 минут, 1,7,14,21,28,43 и 90 суток, как визуально, так и с морфологическим исследованием биоптатов из очага воздействия. В течение 24 ч очаг криовоздействия имел четкие границы и темно-вишневую окраску, отмечалось набухание ткани. Через 7 сут. цвет сохранялся, но набухание и напряжение ткани исчезали, в центре появлялись участки сероватого цвета, ткань в очаге легко травмировалась. Через 14-21 сут. происходило уплотнение ткани в очаге воздействия, границы становились менее четкими, уменьшались на 3-5 мм, ткань приобретала мозаичную окраску. Через 28-43 сут. в месте криодеструкции образовывался нежный рубец сероватого цвета, а через 90 сут. место вмешательства находилось с трудом по нежному звездчатому рубчику. Все морфоцитохимические изменения соответствовали макроскопической картине. Ни в одном из экспериментальных наблюдений не отмечено образование кист, гематом, абсцессов в области вмешательства, не наблюдалось таких осложнений, как кровотечение и перитонит. При повторных операциях выявлялось, что к месту биопсии был припаян сальник, желудок или кишечник.
Напряжение кислорода в печеночной ткани на замороженном участке резко снижалось по сравнению с интактной тканью в среднем в 2 раза с последующим восстановлением после оттаивания практически до исходного уровня, что являлось дополнительным фактором углубления некроза тканей при криовоздействии.
При изучении работы криоскальпелей определяли скорость рассечения тканей, гемостатический эффект, напряжение кислорода в оставшейся культе доли печени, а также макроскопические и морфоцитохимические изменения тканей печени в зоне рассечения.
Было установлено, что при нормальной остроте режущей кромки криоскальпеля скорость рассечения тканей печени оставалась такой же, как и при работе обычным хирургическим скальпелем. Глубина промораживания ткани по линии рассечения достигала 2-3 мм, что вызывало временный гемостатический эффект за счет образования ледяного тромба, переходящего в тромбоз капиллярных сосудов. При оттаивании кровотечение возникало только из сосудов диаметром более 1-2 мм, его останавливали блоковидными швами на оставшуюся культю или отдельными лигатурами на крупные долевые сосуды, при этом кровотечения в послеоперационном периоде не наблюдалось. Кровопотеря при использовании криоультразвукового и криовиброскальпелей уменьшалась в 1,26 раза по сравнению с резекцией простым скальпелем. При криорезекции не наблюдалось изменения напряжения кислорода в печеночной ткани оставшейся культи. Кроме того, не отмечалось общего воздействия криовмешательства на организм животного.

Таким образом, в эксперименте с использованием криодеструкторов было доказано, что данная методика криовоздействия на ткани печени является управляемым процессом с четко дифференцированными изменениями в подвергшихся воздействию тканях и не вызывает фатальных осложнений как местных, так и распространенных, может применяться при любых очаговых заболеваниях печени.
При использовании криоскальпелей наиболее эффективными оказались криоультразвуковой и криовиброскальпели, позволяющие уменьшить кровопотерю при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах, в частности, печени.

В Кн.: Достижения криомедицины. Санкт-Петербург, Изд-во "Наука", 2001.-С.47-50.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета (зав. - проф. Б.И. Альперович)
Выполненная 1888 году Langenbuch операция по удалению опухоли левой половины печени, положила начало развитию резекционной хирургии печени. Ряд публикаций последнего времени, Альперович Б.И., Вишневский В.А., Шабунин А.В. 1998г., Чикотеев С.П., Усов С.А. 1999г. посвященных опухолевому поражению печени указывает на то, что существует много проблем, как с методами диагностики данных образований, так и с техникой оперативных вмешательств, позволяющих не только продлить жизнь данной категории больных, но и излечить от данного недуга.
Благодаря более широкому использованию и внедрению в клиническую практику современных высокоинформативных диагностических методов обследования, существенно увеличилось количество пациентов с опухолевым поражением печени, не только злокачественным, но и с доброкачественным характером процесса. Несмотря на то, что даже при правильно поставленном диагнозе опухолевого поражения печени, риск оперативного вмешательства остается достаточно высоким и интраоперационная, а так же послеоперационная летальность остается достаточно высокой по данным ряда авторов достигает от 9-33,1%, а выживаемость остается низкой и составляет в среднем 20,2 месяца.
В клинике хирургических болезней педиатрического факультета СГМУ оперативному лечению подверглось 105 больных с гемангиомами печени, с аденомами печени- 22 больных, и со злокачественным поражением печени 37 человек.
Из них с использованием криотехники было прооперированно: с гемангиомами печени 67, со злокачественными опухолями 36, с аденомами печени 7 человек.
В клинике применяется два вида воздействия с использованием низких температур: 1.Криорезекция: а) криоультразвуковая резекция; б) криовиброрезекция. 2. Криодеструкция.
Для выполнения этих операций используется аппаратура, разработанная на кафедре хирургических болезней СГМУ совместно с СФТИ г. Томска .
В криоультразвуковом скальпеле используется сочетание криогенного метода и ультразвука, что уменьшает прилипание ткани печени к инструменту и снижает величину операционной кровопотери. Технические характеристики скальпеля: температура -130- -170° С, частота ультразвуковых колебаний 22+1,6 кГц. При использовании криовиброскальпеля температура режущей кромки - 170° С и частота колебаний 50Гц.
Для криодеструкции используются оригинальные инструменты с температурой рабочей части - 195,8° С.
Для улучшения результатов операций, особенно у категории больных с доброкачественными опухолями: гемангиомами и аденомами печени в 24 случаях выполнены криорезекции с использованием криоультразвукового и криовиброскальпеля. Эти вмешательства выполнялись по методике клиники с наложением блоковидных швов, в условиях локальной ишемии органа. После этих операций мы имели 1 летальный исход. Преимущества этих операций перед обычными в первую очередь заключается в уменьшении величины кровопотери за счет паренхиматозного. В экспериментах на животных это снижение в 1,26 раза, а в клинической практике в 1,42 раза. Следующим положительным моментом является улучшение визуализации трубчатых структур по линии резекции, что облегчает их дальнейшую перевязку. И последний не маловажный факт, это абластичность вмешательства, что предупреждает развитие рецидивов заболевания. Другим видом операций, обладающими этими же свойствами является криодеструкция культи печени после её резекции. Этих операций при доброкачественных опухолях выполнено 40. Летальных исходов не было. При гемангиоматозе, когда поражались правая и левая доли печени, в 4 случаях были выполнены операции резекции одной половины органа и криодеструкции гемангиоматозных узлов противоположной- без летальных исходов. В случае, когда опухоли, особенно гемангиомы, больших размеров, в процесс вовлечены магистральные трубчатые структуры, имеются множественные очаги, как в правой так и в левой половине печени, тяжелое общее соматическое состояние больного в клинике выполняются паллиативные операции: криодеструкция узла, прошивание опухоли с последующей криодеструкцией и перевязка питающих опухоль сосудов. Такие операции выполнены в шести случаях.
Среди злокачественных поражений печени выделяют первичный и метастатический рак. Существующие методы лечения с проведением химиотерапии, лучевой и комбинация этих методик на какой то период замедляет прогрессирование заболевания. Не оправдались и надежды связанные, с ортотопической пересадкой печени, по данным литературы злокачественные опухоли рецидивируют в 60-80 % случаев в течение года. К сожалению, бытует мнение и среди врачей, что больные с опухолями печени, особенно злокачественными, считаются неоперабельными и им в общей врачебной сети проводится только симптоматическая терапия.
Из 37 больных, которые поступили в клинику и подверглись оперативному лечению в 36 случаях операции выполнялись с использованием криохирургической техники: в 23 случаях выполнялась криорезекция при помощи криоскальпелей различной конструкции и в 13 случаях резекция печени с криодеструкцией культи печени. Из оперированных больных погибло 5 пациентов. Учитывая особенности распространения опухолей различной локализации и печени в частности, объем резекции при данном виде патологии чаще всего был гемигепатэктомия. Операция заключалась в предварительном наложением блоковидных швов, которые предупреждают кровотечение, диссеминацию опухолевых клеток во время операции и блокируют питающие опухоль сосуды. Манипуляции с тканью печени и опухолью должны быть минимальными. В последнее время для разделения ткани печени по линии резекции в клинике используется радиохирургический электронож, с последующей бесконтактной коагуляцией плоскости резекции и криодеструкции культи печени на завершающих этапах вмешательства.
Летальность после выполнения операций с использованием криотехники у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями печени составляет 5,45 %. Использование криохирургической аппаратуры и инструментов облегчает выполнение операций. Снижается интраоперационная кровопотеря, облегчается визуализация сосудисто-трубчатых структур по линии резекции. Выполнение криодеструкции и криорезекции печени по методу клиники предупреждает рецидивы заболеваний и способствует абластичности оперативного вмешательства.

В Кн.: Достижения криомедицины.Санкт-Петербург,Изд-во "Наука", 2001.-С.62-66.

Хирургические вмешательства на печени с применением сверхнизких температур являются в настоящее время перспективным направлением, позволяющим снизить интраоперационную кровопотерю, повысить абластичность и радикализм вмешательств.
Хроническая описторхозная инвазия, поражающая до 95 % населения в эндемичных районах, создает неблагоприятные условия для оперативных вмешательств на печени. Это связано с развитием хронического пролиферативного воспаления желчных протоков всех калибров, а также паренхимы печени, что приводит к внутрипротоковой гипертензии, дистрофии и некрозу гепатоцитов, снижению функциональных резервов органа. Основными причинами послеоперационных осложнений и летальности при этом являются печеночная недостаточность и желчеистечение в брюшную полость.
Целью настоящего исследования явилось выявление возможности применения криотехники при операциях по поводу описторхозных кист, абсцессов, первичного рака печени, а также доброкачественных опухолей печени на фоне инвазии.
В Томском гепатологическом центре МЗ РФ оперировано 84 больных с очаговыми поражениями печени на фоне хронического описторхоза, из них 29 (34,5 %) - с применением различной криоаппаратуры, разработанной в клинике (охлаждающий агент - жидкий азот). Использовался криодеструктор (температура наконечника - 195,80 С), криоультразвуковой скальпель КРУС-0,1 и криовиброскальпель (температура режущей части - 1700 С) конструкция которых позволяет достигать скорости рассечения ткани печени практически как при работе обычным скальпелем и избегать прилипания инструмента.
Наиболее часто криотехника применялась при операциях на кистах печени - у 19 больных из 35 (54,3%). Иссечение стенок кисты с последующей криодеструкцией ее ложа проведено у 11 (57,9 %) больных. Криовоздействия проводили до образования ледяного пятна необходимого диаметра (обычно по 2 - 3 мин.). Проведенные ранее морфологические исследования показали, что происходит гибель клеточных элементов выстилки кисты с последующим образованием нежного рубца, что надежно предотвращало рецидив (сроки наблюдения до 11 лет). В 2 (10,5 %) случаях стенки кист иссекались криоультразвуковым скальпелем, что способствовало гемостазу из сосудов до 1 - 2 мм. У 5 (26,3 %) больных выполнена криорезекция печени: применение криоскальпеля способствовало значительному уменьшению интраоперационного кровотечения (до 25 - 40 % по данным клиники) и более тщательному окончательному лигированию трубчатых структур в плоскости резекции. Это особенно важно при описторхозе, когда не лигированные холангиоэктазы могут стать причиной послеоперационного желчеистечения в условиях характерной для инвазии внутрипротоковой гипертензии. При вынужденном оставлении части кисты (у 1 больного), после резекции производилась криодеструкция культи печени.
При описторхозных абсцессах и первичном раке печени (холангиокарцинома) произведено лишь по одной криорезекции. Это связано в первом случае с достаточной редкостью патологии (всего произведено 7 резекций печени при множественных описторхозных абсцессах), а во втором - с крайней запущенностью "описторхозного" рака печени, радикальная операбельность которого по нашим данным составляет всего 6,8 %. Паллиативная криодеструкция опухолевых узлов чаще была нецелесообразна в связи с мультицентричностью роста.
Из 17 резекций по поводу доброкачественных опухолей (гемангиомы, аденомы) печени, пораженной описторхозом, криотехника применена в 8 (47,1 %) случаях, причем в 2 - в виде резекции криоскальпелем, в 6 - криодеструкции культи печени после обычной резекции, с целью уменьшения кровотечения и повышения радикализма вмешательств. Объем резекций был различным, вплоть до расширенных гемигепатэктомий. Одновременно производили криодеструкцию мелких гемангиом в других отделах печени.
В структуре всех послеоперационных осложнений (33) преобладали экссудативные плевриты (9) - 27,3 %. Формирование остаточных полостей наблюдали у 5 (15,2 % осложнений). 9,1 % осложнений (3) составила острая печеночная недостаточность, которая явилась причиной смерти в одном случае. Такие специфические для описторхоза послеоперационные осложнения как наружные желчные свищи, обострение холангита составили вместе 12,1 % от всех осложнений (4 больных). Наибольшее количество осложнений наблюдалось при обширных резекциях органа. Послеоперационная летальность в группе с использованием криотехники составила 3,4 %.
В заключение, необходимо отметить, что применение различной криотехники является лишь частью комплексной методики хирургического лечения очаговых поражений печени на фоне хронической описторхозной инвазии, разработанной в клинике. Она включает оперативное лечение по строгим показаниям для каждой нозологической формы, учет степени желчной гипертензии и ее коррекцию, применение разработанной методики "атипичной" резекции печени, проведение дегельминтизации через наружный дренаж желчных протоков. Считаем, что криовоздействие при данной патологии позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.

За последние 15 лет значительно возрос интерес к лечению злокачественных поражений печени. К таким поражениям относятся первичный рак печени и метастазы в печень после радикальных операций по поводу опухолей других органов. Ранняя диагностика, лечение, контроль за эффективностью проведенного лечения рака печени и метастазов рака в печень остается трудной задачей.
Нами выполнена релапароскопия 8 пациентам, которым раннее было проведено комбинированное лечение с использованием лапароскопической криодеструкции метастазов рака в печень на криохирургической установке "Криоэлектроника-4", производимой украинской научно-производственной фирмой "ПУЛЬС". Возраст пациентов колебался от 30 до 50 лет, из них 5 мужчин и 3 женщины. Предоперационное обследование включало: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (ОБП), ультразвуковое исследование (УЗИ) ОБП. У 5 пациентов по данным УЗИ и КТ обнаружены новые метастазы рака в печень. В ходе релапароскопии производили криодеструкцию метастатических очагов, местно применяли цитостатики пролонгированного действия. В послеоперационном периоде, в процессе наблюдения за больными, проводилась неоднократная КТ, с интервалом в три месяца.
У 2 пациентов при релапароскопии обнаружены новые метастазы в печень размерами до 1 см в диаметре, которые не были выявлены при УЗИ и КТ в силу недостаточной достоверности этих методов диагностики. Произведена криодеструкция этих очагов и местное применение цитостатиков пролонгированного действия.
По ходу операции, из ранее промороженных очагов бралась биопсия для гистологического подтверждения эффективности проведенного криовоздействия. Результаты показали замещение опухолевой ткани на соединительную.
Криодеструкция метастазов рака в печени с использованием методики лапароскопии является малотравматичной, дает низкое количество осложнений, имеет, по сравнению с другими методами хи-рургического лечения, короткий оперативный и послеоперационный период.
Использование релапароскопии позволяет не только точно локализовать новые очаги метастазов, но и контролировать полноту ранее выполненной криодеструкции, повторно воздействовать на опухолевые очаги и местно применять цитостатики пролонгированного действия. При этом минимальная травматизация снижает вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости.

В Кн.: Достижения криомедицины. Санкт-Петербург, Изд-во "Наука", 2001, С.70-74.

Introduction: Hepatic cryosurgery (HC) was explored as possible treatment of liver metastases in an experimental study and in a clinical investigation of patients with unresectable liver tumors.

Methods: Seventy-three patients, treated for large liver metastases (LLM) with hepatic cryosurgery with curative intent, made up the study population. HC was performed with a universal cryosurgical system ("Cryotronic" and "SuperFreeze 1", Cryotechnological Company "Pulse", Kiyv, Ukraine). The temperature range selected for the working surface in contact with the tumor tissue was -180°C to -190°C (variance of +1%). Two freeze-thaw cycles per lesion were performed using one probe.

Results: A complete response was observed in seventy patients (95.9%), and a partial response was observed in three patients (4.1%). There was no intra- or postoperative mortality. There was no notable technical difficulty in performing HC in any of the patients. Cryosurgically treated lesions appeared as hypoechogenic or hypodense areas, sometimes with a calcification in the center. The follow-up period in these patients ranged from 3 months to 15 years.

Conclusion: The results of our study suggest that there is a curative benefit of hepatic cryosurgery in in-situ ablation of large liver metastases under the condition that a temperature range for contact of the working surface of the instrument with the tumor tissue must be available from -170° C to -190° C with a variation of no more than + 1%.

В кн.: Достижения криомедицины. Санкт-Петербург, Изд-во "Наука", 2001., с.103-104.

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания Медлайн.Ру - N 227 от 20 октября 2008 года.
Выдано ФГУП "Информрегистр"

Свидетельство о регистрации журнала Медлайн.Ру Эл N ФС № 77-33585 от 24 сентября 2008 года

Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции