Medline.ru - Биомедицинский журнал Материалы научно-практической конференции "Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников"

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КАК КОМПОНЕНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ
А.Г.Косников, М.Е.Лившиц, С.Я.Максимов
(Санкт-Петербург)

Вопрос о применении гормональных препаратов при лечении рака яичников не нов. Еще в 70-80 годах проводились исследования по изучению гормональной зависимости злокачественных опухолей яичников, которые впоследствии незаслуженно отошли на второй план в связи с появлением новых эффективных химиопрепаратов и активностью фармацевтических фирм в этом направлении. Между тем, результаты исследований, проведенных в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова в группе из 205 больных раком яичников выявили клинические и морфологические признаки гормональной активности в менопаузе у 68% больных эндометриоидной и у 21% больных серозной цистаденокарциномой яичников. Определение рецепторов эстрадиола и прогестерона в опухоли у 146 больных эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников показало высокий процент потенциально гормонозависимых опухолей. Так, эстрадиолрецептор-положительными (ЭР+) (концентрация его в опухоли более 8 фм/мг белка) оказались опухоли у 75% больных эндометриоидной, 70% муцинозной и 65% серозной аденокарциномой яичников. Прогестеронрецептор- положительными (ПР+) (концентрация более 20 фм/мг белка) оказались опухоли 28% больных эндометриоидной и серозной, и 0% муцинозной аденокарциномой.
Приведенные выше данные обосновывают возможность применения гормональных препаратов в лечении больных раком яичников. Особенный интерес представляют препараты, показавшие высокую самостоятельную способность подавлять рост колоний опухолевых клеток в культуре тканей. К ним, в частности, относится медроксипрогетерона ацетат (МПА) и антиэстрогенный препарат тамоксифен. Так, в известном исследовании, включающем 105 больных (Hatch et al., 1991), назначение тамоксифена по 40 мг ежедневно обусловило ремиссию у 18% больных (у 10% полную и у 8% - частичную), у 38% - стабилизацию заболевания.
Назначение гормональной терапии совместно с химиотерапией больным распространенным раком яичников позволило достоверно увеличить в 1,5 раза двухлетнюю выживаемость этих пациенток. Исследование проводилось в двух центрах: НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (62 больных) и Литовском онкологическом центре (101 больная). При проведении одинаковой гормональной терапии 17-ОПК или МПА + тамоксифен, в НИИ онкологии проводилась неплатиновая химиотерапия, тогда как курсы химиотерапии в Вильнюсе основывались на цисплатине, что обусловило лучшую выживаемость больных, однако соотношение выживаемости пациенток, получавших и не получавших гормональную терапию, оставалось одинаковым в пользу гормонотерапии.
В последние годы, благодаря активности фармацевтических фирм, разрабатывающих дорогостоящие химиотерапевтические препараты, интерес онкогинекологов сосредоточился, главным образом, на испытании новых, появляющихся в большом количестве, цитостатиков. Статьи, посвященные гормональной терапии рака яичников и сочетании ее с полихимиотерапией, практически исчезли о страниц специальных журналов.
Активное применение гормональной терапии совместно с химиотерапией в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова за последний год было вызвано, прежде всего, дороговизной химиопрепаратов нового поколения, что сделало их практически недоступными основной массе больных.
8 пациенткам, получавшим лечение по поводу распространенного рака яичников (III-IV стадий) или рецидива заболевания после комбинированного лечения, была назначена гормональная терапия медроксипрогестерона ацетатом и тамоксифеном совместно с полихимиотерапией по схемам CAP или CP. У 4 из них определен эндометриоидный тип аденокарциномы яичников, у 3-х - серозный и у одной - низкодифференцированный.
У 6 из 8 больных назначение полихимиотерапии по схемам СР или САР привело к частичной или полной клинической ремиссии.
У 2-х больных химиогормональная терапия оказалась неэффективной. Одна из них, страдающая рецидивом эндометриоидного рака яичников, получившая в различных учреждениях химиотерапию 4-х линий (в том числе 9 курсов - таксолом), к моменту назначения гормональной терапии находилась в состоянии средней тяжести, была прооперирована в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости и вскоре скончалась от генерализации процесса на фоне некупируемой панцитопении.
У второй больной низкодифференцированной аденокарциномой имелся рецидив опухоли в малом тазу и 2 метастаза с распадом в передней брюшной стенке после комбинированного лечения в 1999 году. Метастазы были удалены хирургическим путем. На фоне 4-х курсов полихимиотерапии по схеме СР совместно с гормональной терапией отмечен рост узла на 40% (по УЗИ). Необходимо отметить, что в силу личностных особенностей и семейных обстоятельств прием гормональных препаратов проводился нерегулярно, а перерывы между курсами химиотерапии достигали 1,5 мес.
Наиболее ярким свидетельством эффективности назначения гормональной терапии совместно с химиотерапией является пример больной 67 лет, которой в 1997 году по поводу эндометриоидной цистаденокарциномы яичников в Санкт-Петербургском городском онкологическом диспансере была выполнена экстирпация матки с придатками и проведено 2 курса полихимиотерапии по схеме СР, после чего больная от дальнейшего лечения отказалась. В августе 2000 года у нее выявлен местный рецидив заболевания, доходящий до стенок таза, с прорастанием прямой кишки (доказанным ректороманоскопическим исследованием). Пациентке начата полихимиотерапия по схеме СР (цисплатин 100 мг, циклофосфан 1000 мг) одновременно с гормональной терапией МПА (провера) по 500 мг внутрь ежедневно + тамоксифен 30 мг ежедневно с последующим редуцированием дозы. Проведено 6 курсов химиотерапии. К последнему курсу опухоль в малом тазу не определялась ни пальпаторно, ни при ультразвуковом исследовании. Маркер СА-125 снизился до 1 ед/мл (исходный уровень - более 400 ед/мл). При ректороманоскопии поражения прямой кишки не выявлено.
Больная выписана в состоянии ремиссии. Назначена поддерживающая гормонотерапия: провера 500 мг внутрь 1 раз в неделю, тамоксифен 20 мг первые 10 дней каждого месяца.
Из изложенного следует, что назначение гормональной терапии синтетическими прогестинами и антиэстрогенами совместно с химиотерапией на основе препаратов платины может улучшить результаты лечения больных распространенным раком яичников.
Особенно актуально это заключение в случае лечения больных эндометриоидными опухолями, для которых, по нашему мнению, гормональная терапия является обязательным компонентом комплексного лечения. Это подтверждается полученными ранее в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова данными (В.Л.Винокуров и соавт., 1983) о достоверном улучшении отдаленных результатов лечения больных эндометриоидной аденокарциномой яичников, получавших прогестинотерапию.