Анализ дефектов оказания медицинской помощи хирургическим больным
Ю.Д. Кузнецов, В.В. Рубина
Ленинградская область
|
Произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам рецензий "Карт стационарного больного" 32 стационаров Ленинградской области за 1999год. Всего изучена 261 рецензия, из которых 33,3% - на истории болезни хирургических больных с сочетанной механической травмой, 26,9%-с изолированной механической травмой, 32,9% - с ожоговой травмой, 2,7% - с обморожениями, 1,1% -с химическими ожогами, 2,3 %- хирургическая патология, не связанная с травмой, нехирургическая патология -0,8%.
Дефекты оказания медицинской помощи ( ДОМП ) выявлены во всех историях болезни и были связаны с госпитальным этапом. Структура ДОМП на госпитальном этапе была следующей: дефектов организации оказания медицинской помощи (ДОрМП) -38%, дефектов диагностики ( ДД ) -21%, дефектов лечения (ДЛ) - 41 %)- см. диаграмму 1.
Диаграмма 1
При анализе ДОрМП оказалось, что 2% из них составила поздняя госпитализация, 66% - ошибки ведения медицинской документации, 32% - другие дефекты организации (недостаточное лабораторное обследование больных).
Поздняя госпитализация во всех случаях была связана с поздним обращением больных за медицинской помощью. Ошибки ведения медицинской документации включали: небрежное оформление историй болезней в целом, включая непонятный почерк, небрежное оформление титульного листа, плохое описание проведенных операций, недостаточно полное описание повреждений при первичных и последующих осмотрах, отсутствие листов назначений, отсутствие предоперационных эпикризов, недостаточно полное описание статуса больного, другие (отсутствие заключительных диагнозов, несоответствие в диагнозах, несоответствия в датах осмотров, не оформлена история болезни). Структура ошибок ведения медицинской документации представлена на диаграмме 2.
Диаграмма 2
1-небрежное оформление истории болезни
2-небрежное оформление титульного листа
3-плохое описание проведенных операций
4-недостаточно полное описание повреждений
5-отсутствие листов назначений
6-отсутствие предоперационного эпикриза
7-недостаточно полное описание статуса больного
8-другие
Как видно из диаграммы 2, среди ошибок ведения медицинской документации наиболее часто встречаются недостаточно полное описание повреждений и статуса больного.
Недостаточное лабораторное обследование больного включало отсутствие клинических и биохимических анализов крови, мочи, определение чувствительности микробов к антибиотикам, определение группы крови, необходимое рентгенологическое и инструментальное исследование.
Структура дефектов диагностики отражена на диаграмме 3.
Диаграмма 3
Как видно из диаграммы 3, наиболее часто выявлялись "нераспознанное основное заболевание", "поздняя диагностика", "другие дефекты диагностики". Среди "других дефектов диагностики" - частичная диагностика основного заболевания включала: 32% -нераспознанные переломы ребер, остальные 68% дефектов - переломы таза, длинных трубчатых костей, разрывы паренхиматозных органов, черепно-мозговая травма. Поздняя диагностика включала тупую травму живота и груди с повреждением внутренних органов, гнойный перитонит, повреждения внутренних органов при колото-резаных ранениях. Среди нераспознанных основных заболеваний наиболее часто встречалась тупая травма живота с повреждением внутренних органов (57%). Остальные случаи составляли переломы таза, тупая травма груди, тупая черепно-мозговая травма. Не распознанные осложнения, явившиеся непосредственной причиной смерти составляли массивная кровопотеря, гнойный перитонит, посттравматический панкреонекроз, желудочное кровотечение, тромбофлебит конечностей. "Не распознанные другие осложнения и сопутствующие заболевания" включали травматический и геморрагический шок, гемоторакс и гемопневмоторакс, пневмонии, переломы длинных трубчатых костей, ребер, соматические заболевания. Причины дефектов диагностики представлены на диаграмме 4.
Диаграмма 4
1 -поздняя диагностика
2 -не распознано основное заболевание
3 -не распознано осложнение, явившееся причиной смерти
4 -другие осложнения и сопутствующие заболевания
5 -другие дефекты диагностики
Как видно из диаграммы 4, причинами дефектов диагностики являются недостаточная квалификация медицинских работников, невнимательное отношение к больному, неполноценное обследование, позднее обращение за медицинской помощью. Поздняя диагностика в основном связана с недостаточной квалификацией. Причинами нераспознанного основного заболевания являются невнимательное отношение к больному и недостаточная квалификация. Основная причина нераспознанного осложнения, явившегося причиной смерти - недостаточная квалификация, однако, существенную роль играют и неполноценное обследование больного и невнимательное отношение к больному. Причинами других нераспознанных осложнений или сопутствующих заболеваний являются недостаточная квалификация и невнимательное отношение к больному.
Структура дефектов лечения представлена на диаграмме 5.
Диаграмма 5
Из диаграммы 5 видно, что дефекты лечения в основном связаны с дефектами назначения лекарственной терапии включавшими: неправильное или недостаточное лечение шока (49%),недостаточное лечение гнойных осложнений (13%), ожоговой болезни (18%), в остальных случаях (20%) -недостаточное лечение острой кровопотери, сердечной недостаточности, противопоказания к назначению наркотических средств, невыполнение назначений врача, не определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам .
Дефекты назначения и выполнения хирургических операций в 32% связаны с отсутствием необходимого оперативного лечения, в 42% с плохой ревизией раневых каналов, поздней ПХО (первичная хирургическая обработка) или отсутствием ПХО, остальные дефекты составляли позднюю некрэктомию, не остановленное кровотечение, позднее оперативное вмешательство.
Дефекты назначения и проведения медицинских процедур в 94% были связаны с отсутствием иммобилизации переломов, анестезии мест переломов. К "другим дефектам лечения" в основном, относятся случаи, когда при наличии показаний не проводились (64%) мероприятия, направленные на предотвращения возможности заболевания столбняком (введение ППС, СА).
Причины дефектов представлены на диаграмме 6.
Диаграмма 6
дефекты назначения и выполнения хирургических операций
дефекты назначения и проведения медицинских процедур
дефекты назначения и проведения лекарственной терапии
другие дефекты лечения
Из диаграммы 6 следует, что основной причиной дефектов лечения, как и при других ДОМП является недостаточная квалификация медицинских работников.
В случаях ожоговой травмы неправильное лечение выявлено в 93% представленных на рецензию историях болезни.
Таким образом проведенный анализ показал, что в структуре дефектов оказания медицинской помощи наибольшее значение имеют дефекты лечения, связанные с недостаточным лечением шока у тяжелых больных с сочетанной механической травмой и термической травмой. Совершенно неудовлетворительно проводится профилактика шока, жировой эмболии, связанная с обязательной иммобилизацией и анестезией мест переломов. По прежнему врачи стационаров мало внимания уделяют профилактике столбняка.
|
Альманах судебной медицины N 2 (2001), стр.